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1、子宮破裂一、定義：子宮破裂(ruptureofuterus)指在妊娠晚期或分娩過程中子宮體部或子宮下段發(fā)生的破裂，是直接威脅產(chǎn)婦及胎兒生命的產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥。二、病因：1.胎先露下降受阻：骨盆狹窄，頭盆不稱，軟產(chǎn)道阻塞，胎位異常，胎兒異常2.縮宮素使用不當(dāng)：催產(chǎn)素、前列腺素3.子宮疤痕：子宮肌瘤剔除術(shù)、剖宮產(chǎn)等4.產(chǎn)科手術(shù)損傷：宮口未開全行助產(chǎn)術(shù)，毀胎術(shù)或穿顱術(shù)，內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)操作不慎或植入胎盤強(qiáng)行剝離造成子宮破裂三、臨床表現(xiàn)1.子宮破裂可發(fā)生在妊娠晚期和分娩期，多見于分娩過程中。根據(jù)破裂程度分為完全性破裂和不完全性破裂；根據(jù)發(fā)生原因分為自發(fā)性破裂和損傷性破裂；根據(jù)發(fā)生部位分為子宮體部破裂和子宮
2、下段破裂。通常子宮破裂是一個(gè)漸進(jìn)的過程，多數(shù)可分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個(gè)階段。2.先兆子宮破裂：n胎先露下降受阻，產(chǎn)程延長(zhǎng)n出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)(pathologicretractionring)，并逐漸上升達(dá)臍平甚至臍上n子宮下段膨隆、壓痛明顯n產(chǎn)婦表現(xiàn)為煩躁不安，呼吸、心率加快，下腹劇痛難忍n膀胱受壓充血，可出現(xiàn)排尿困難、血尿n由于宮縮過頻、過強(qiáng)，使胎兒供血受阻，胎心率改變或聽不清3.完全性子宮破裂n子宮破裂瞬間，產(chǎn)婦突感腹部撕裂樣劇烈疼痛，子宮收縮驟然停止，腹痛可暫時(shí)緩解。n隨著血液、羊水、胎兒進(jìn)入腹腔，腹痛又呈持續(xù)性加重。n產(chǎn)婦出現(xiàn)呼吸急迫、面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等休克征象。n
3、全腹有壓痛和反跳痛。n可在腹壁下清楚地捫及胎體，在胎兒側(cè)方可捫及縮小的宮體，胎動(dòng)和胎心消失。n陰道檢查：可能有鮮血流出，原來(lái)擴(kuò)張的宮口較前縮小，胎先露部較前有所上升。若破口位置較低，可自陰道捫及子宮前壁裂口。n子宮體部瘢痕破裂，多為完全破裂，其先兆子宮破裂征象不明顯。n由于瘢痕裂口逐漸擴(kuò)大，疼痛等癥狀逐漸加重，產(chǎn)婦不一定出現(xiàn)典型的撕裂樣劇痛。4.不完全性子宮破裂n多見于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕裂開n完全破裂一般腹痛等癥狀和體征不明顯，可在不全破裂處有明顯壓痛n不完全破裂累及子宮動(dòng)脈，可導(dǎo)致急性大出血n破裂發(fā)生在子宮側(cè)壁闊韌帶兩葉間，可形成闊韌帶內(nèi)血腫，此時(shí)在宮體一側(cè)捫及逐漸增大且有壓痛的包塊
4、n胎心多不規(guī)則四、診斷1.典型的子宮破裂根據(jù)病史、癥狀、體征一般較易診斷2.子宮不完全破裂，由于癥狀、體征不明顯，診斷有一定困難。此時(shí)行陰道檢查發(fā)現(xiàn)宮口可較前縮小，已下降的胎先露部又上升，有時(shí)甚至可觸及子宮下段的破裂口3.B型超聲檢查：可顯示胎兒與子宮的關(guān)系，確定子宮破裂的部位五、鑒別診斷1、重型胎盤早剝：劇烈腹痛，子宮壓痛，陰道流血量與貧血程度不成正比，B超檢查可見胎盤后血腫，胎兒在宮腔內(nèi)多伴有妊娠高血壓疾病或外傷史。2、宮腔感染：多見于胎膜早破、產(chǎn)程長(zhǎng)、多次陰道檢查，可出現(xiàn)腹痛和子宮壓痛等癥狀及體征，多有體溫升高，腹部檢查：胎兒在宮腔內(nèi)。血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞數(shù)升高等六、處理1.先兆子宮
5、破裂：抑制子宮收縮：可給予吸入麻醉或靜脈全身麻醉，肌內(nèi)注射哌替啶100mg等緩解宮縮；吸氧；急診手術(shù)準(zhǔn)備，盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)，防止子宮破裂。2.子宮破裂：一旦確診，無(wú)論胎兒是否存活，均應(yīng)在積極搶救休克的同時(shí)，盡快手術(shù)治療。根據(jù)產(chǎn)婦狀態(tài)、子宮破裂程度、破裂時(shí)間及感染程度決定手術(shù)方式。破裂口修補(bǔ)術(shù)：破裂邊緣整齊，無(wú)明顯感染征象子宮切除術(shù)：破裂口大且邊緣不整齊或感染明顯者，多行子宮次全切除術(shù)。若破裂口累及宮頸，應(yīng)作子宮全切除術(shù)術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查宮頸、陰道及膀胱、輸尿管、直腸等鄰近臟器，若有損傷應(yīng)作相應(yīng)修補(bǔ)手術(shù)，手術(shù)前后應(yīng)給予大量廣譜抗生素預(yù)防感染。子宮破裂已出現(xiàn)休克者，盡可能就地?fù)尵?，若必須轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)在
6、大量輸血、輸液、抗休克條件下及腹部包扎后再行轉(zhuǎn)運(yùn)。七、預(yù)防1.建立完善的孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊(cè)，加強(qiáng)圍生期保健2.有子宮破裂高危因素者，應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期前1～2周入院待產(chǎn)3.提高產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)士觀察產(chǎn)程的能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常4.嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)及各種陰道手術(shù)指征及嚴(yán)格按操作常規(guī)進(jìn)行手術(shù)，避免粗暴手術(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)損傷5.嚴(yán)格掌握縮宮劑的應(yīng)用指征和使用方法產(chǎn)后出血一、定義產(chǎn)后出血(postpartumhemorrhage)是指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道流血量超過500ml者。是導(dǎo)致全球產(chǎn)婦死亡和疾病的常見原因，為國(guó)內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡首位，發(fā)病率占分娩總數(shù)的2％～3％。二、病因1.子宮收縮乏力(uterinea
7、tony)：是產(chǎn)后出血最常見的原因。n全身因素：精神極度緊張，臨產(chǎn)后過多食用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、子宮收縮抑制劑，合并慢性全身性疾病，體質(zhì)虛弱。n產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長(zhǎng)、體力消耗過多、產(chǎn)程過快，前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、嚴(yán)重貧血、宮腔感染等。n子宮因素：子宮肌纖維發(fā)育不良，如子宮畸形或子宮肌瘤；子宮纖維過度伸展，如巨大胎兒、多胎妊娠、羊水過多；子宮肌壁受損如剖宮產(chǎn)、肌瘤剔除、子宮穿孔等子宮手術(shù)史；產(chǎn)次過多、過頻。2.胎
