醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(4)

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5、、設(shè)備配備：（1）血透室，至少有1名主治醫(yī)師負(fù)責(zé)日常工作。（2）血透室護(hù)士配備合理，每名護(hù)士負(fù)責(zé)操作及觀(guān)察的患者數(shù)量不得超過(guò)5個(gè)。（3）醫(yī)師、護(hù)士接受6月上崗前培訓(xùn)。（4）血透室分區(qū)與布局合理，“三區(qū)”劃分清楚。設(shè)備設(shè)施完善，具備雙路電力供應(yīng)。（5）急救設(shè)備和急救藥品配置合理，藥品無(wú)過(guò)期。2、質(zhì)量管理制度：（1）有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)，工作人員知曉。（2）有規(guī)范的透析診療流程，醫(yī)師每日查房，護(hù)士正確執(zhí)行透析治療醫(yī)囑，實(shí)施透析治療護(hù)理常規(guī)，嚴(yán)格查對(duì)程序。（3）建立血液透析患者登記及病歷管理。（4）建立與完善運(yùn)行

6、數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)時(shí)記錄，定期評(píng)價(jià)診療質(zhì)量，有持續(xù)改進(jìn)措施。（5）發(fā)生緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案與處理流程，每個(gè)工作人員均知曉能遵循。（6）血液透析常用質(zhì)量指標(biāo)達(dá)到市質(zhì)控中心標(biāo)準(zhǔn)。3、醫(yī)院感染管理和監(jiān)測(cè)：（1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有監(jiān)測(cè)記錄。消毒、無(wú)菌物品標(biāo)明有效期限并定期更換。（2）對(duì)乙肝、丙肝病人應(yīng)隔離透析，病人進(jìn)入血液凈化室前作乙肝、丙肝檢查，并定期復(fù)查。（3）有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案。（4）醫(yī)療廢棄物管理按規(guī)定進(jìn)行分類(lèi)處理。（5）定期對(duì)反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，檢測(cè)消毒劑殘留量。4、血液透析機(jī)

7、與水處理設(shè)備：（1）每臺(tái)透析機(jī)建檔，內(nèi)容包括透析機(jī)出廠(chǎng)信息、操作運(yùn)轉(zhuǎn)和維修記錄等。（2）建立水處理設(shè)備檔案，內(nèi)容包括水處理設(shè)備出廠(chǎng)信息、消毒和沖洗記錄和定期維修記錄。（3）各種透析器材應(yīng)在符合條件的庫(kù)房?jī)?nèi)存放，無(wú)包裝破損并在使用期限。5、透析液配制：（1）建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)程序，有記錄。（2）透析用水參照美國(guó)醫(yī)療器械協(xié)會(huì)（AAMI）對(duì)血液透析用水的要求管理。定期進(jìn)行殘余氯、硬度及電導(dǎo)率監(jiān)測(cè)，內(nèi)毒素和反滲水化學(xué)污染物檢測(cè)合格。（3）透析液和透析粉，符合國(guó)家藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部公布的III類(lèi)醫(yī)療器械（透

8、析液和透析粉，編號(hào)6845-07）的標(biāo)準(zhǔn)。（4）透析液配制有操作常規(guī),透析液配制符合要求6、透析器復(fù)用管理:不復(fù)用。?第四部分護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)??第五部分醫(yī)院管理員工培訓(xùn)1、建立醫(yī)院教育（或培訓(xùn)）委員會(huì)，負(fù)責(zé)進(jìn)行培訓(xùn)中長(zhǎng)期規(guī)劃，每年至少兩次會(huì)議討論培訓(xùn)工作。由院部領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，有專(zhuān)職人員，委員由各職能、臨床、醫(yī)技科室的主任擔(dān)任，有分工及崗位職責(zé)。2、建立員工培訓(xùn)管理體系,分院部層