實驗動物生產許可證年檢申請表

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時間:2019-03-23

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1、實驗動物生產許可證年檢申請表(20)年度填報單位(公章):填報日期:內蒙古自治區(qū)實驗動物管理委員會辦公室制4單位名稱設施地點許可證號適用范圍法定代表人聯系人聯系電話從業(yè)人員情況繼續(xù)教育培訓考核日期培訓考核內容參加人數體檢設施運行情況是否運行(選項后劃√)是()否()開始運行時間本年度運行時數(天)若運行不正常,請說明原因。注:1、單位名稱、許可證編號、設施地點、適用范圍、法定代表人應與“許可證”內容一致,如有變化,須同時辦理變更手續(xù);2、每一個“許可證”,應分別填寫年檢申請表;3、表格不夠使用時,可另加附頁。4生產單位情況動

2、物生產情況動物名稱及品系級別生產量(只/年)自用量(只/年)銷售量(只/年)出售動物時,是否開具內蒙古自治區(qū)實驗動物質量合格證明(選項后劃√)是()否()飼料生產情況飼料名稱類別生產量(T/年)自用量(T/年)銷售量(T/年)出售飼料時,是否開具內蒙古自治區(qū)實驗動物質量合格證明(選項后劃√)是()否()申請單位意見法人簽字:年月日主管單位意見單位公章年月日年檢結論單位公章年月日44

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