強(qiáng)化降脂之利弊權(quán)衡

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1、強(qiáng)化降脂之利弊權(quán)衡2006-02-1700:00來源：國(guó)際循環(huán)???在社會(huì)經(jīng)濟(jì)及營(yíng)養(yǎng)、衛(wèi)生、醫(yī)學(xué)事業(yè)飛速發(fā)展，人類壽命不斷延長(zhǎng)的今天，由于缺乏體力活動(dòng)、肥胖、精神壓力等因素導(dǎo)致的高血壓、高血糖、血脂紊亂已成為人類健康的頭號(hào)大敵，由此造成的糖尿病和心血管疾病也隨之成為人類最主要的致死原因。???糖尿病和心血管疾病患者通常伴有血脂代謝紊亂，而血脂異常又是心血管疾病發(fā)生及進(jìn)展的重要誘因。???血漿中低密度脂蛋白(LDL)是沉積在動(dòng)脈壁粥樣硬化斑塊的主要脂質(zhì)成分，血管壁內(nèi)和動(dòng)脈粥樣硬化損傷處的所有主要細(xì)胞都能氧化

2、LDL，產(chǎn)生氧化型LDL(Ox-LDL)，輕度氧化的LDL或微小修飾的LDL(mmLDL)在引起單核細(xì)胞聚集方面具有啟動(dòng)因子的作用，巨噬細(xì)胞吞噬了大量的Ox-LDL后就衍變成泡沫細(xì)胞，巨噬細(xì)胞或泡沫細(xì)胞內(nèi)的脂質(zhì)飽和后，無論破裂與否，都可釋放大量的活性物質(zhì)，加速病變的進(jìn)展。泡沫細(xì)胞逐漸增多并融合，形成脂質(zhì)條紋，繼而發(fā)展為成熟的粥樣斑塊。事實(shí)上，在臨床癥狀出現(xiàn)之前，血管壁的動(dòng)脈粥樣硬化就早已存在了，這種病變發(fā)展到一定程度，發(fā)生血栓形成、血管狹窄甚至完全性堵塞或斑塊破裂，導(dǎo)致心肌梗死、猝死等嚴(yán)重心血管事件。因此

3、，降低LDL是防治心血管疾病的關(guān)鍵一環(huán)。???他汀類藥物可以通過抑制細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成早期階段的限速酶即HMG-CoA還原酶,降低總膽固醇、LDL-C及甘油三酯，同時(shí)升高HDL-C。1994年的4S研究首次明確了辛伐他汀20mg調(diào)脂治療在降低LDL－C的同時(shí)，可以顯著降低血脂異?；颊咚劳雎矢哌_(dá)30%，并同時(shí)減少心梗的發(fā)生及冠脈血運(yùn)重建的必要。從此，關(guān)于他汀治療改善患者預(yù)后的研究前仆后繼，不斷涌現(xiàn)。上世紀(jì)90年代，一系列此類研究得出共同的結(jié)論：大多數(shù)他汀治療是安全的，可使患者風(fēng)險(xiǎn)降低25%~30%；并將他汀的

4、受益人群擴(kuò)展到冠心病、心血管疾病和糖尿病患者；同時(shí)指出，對(duì)于大多數(shù)這樣的患者他汀的應(yīng)用還非常不足。????HPS研究，揭開強(qiáng)化降脂序幕????2002年發(fā)表的心臟保護(hù)研究（HPS）是迄今為止規(guī)模最大的血脂研究，其意義在于：無論對(duì)女性、糖尿病、腦血管疾病、外周血管疾病、老年患者還是經(jīng)過治療的高血壓患者，甚至對(duì)于血脂水平正?；蜉^低（包括LDL-C已在100mg/dl以下）的患者，應(yīng)用辛伐他汀40mg調(diào)脂治療仍能進(jìn)一步獲益。該研究中受試者為20536例冠心病及心血管病高危患者，治療組服用較大劑量的辛伐他汀40m

5、g/d，隨訪5年。辛伐他汀治療較安慰劑使LDL-C平均降低37%，冠心病事件減少24%，卒中風(fēng)險(xiǎn)降低25%，總死亡率降低13%。???其亞組研究發(fā)現(xiàn)，LDL-C水平高于135mg/dl、116~135mg/dl及低于116mg/dl三組患者的血管事件風(fēng)險(xiǎn)分別降低19%、26%和21%，表明辛伐他汀40mg治療對(duì)LDL-C水平正?；蜉^低患者的益處與LDL-C高水平患者相似。也就是說，對(duì)于實(shí)驗(yàn)室檢查血脂“正?！钡墓谛牟〖靶难懿「呶；颊撸詰?yīng)給予調(diào)脂治療。???在療效得到公認(rèn)的同時(shí)，辛伐他汀40mg的安全性也

6、是有目共睹的。在HPS研究中，辛伐他汀40mg組的不良反應(yīng)發(fā)生率及停藥率均與安慰劑組無顯著差異，ALT＞4×ULN在辛伐他汀組10269例患者中發(fā)生率僅為0.42%，安慰劑組發(fā)生率為0.31%；同樣CK＞10×ULN在辛伐他汀組為0.11%，安慰劑組為0.06%，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。??????HPS的重要意義還在于它揭開了對(duì)心血管疾病高?；颊哌M(jìn)行強(qiáng)化降脂研究風(fēng)潮的序幕。????REVERSAL研究，?強(qiáng)化降脂延緩動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展???為了研究加大他汀劑量的強(qiáng)化降脂治療能否進(jìn)一步延緩動(dòng)脈粥樣硬化病灶的進(jìn)展

7、，人們?cè)O(shè)計(jì)了REVERSAL（強(qiáng)化降脂逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化）研究。該研究首次應(yīng)用血管內(nèi)超聲方法測(cè)定冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊總體積變化，評(píng)價(jià)強(qiáng)化降脂治療對(duì)斑塊消退的作用。654例冠心病患者用阿托伐他汀80mg/d強(qiáng)化降脂治療，以普伐他汀40mg/d常規(guī)降脂作為陽(yáng)性對(duì)照。強(qiáng)化調(diào)脂組對(duì)LDL-C的降低作用顯著優(yōu)于常規(guī)調(diào)脂組（46%比25%），對(duì)CRP的降低作用也更顯著(36%比5%)。強(qiáng)化調(diào)脂組冠脈粥樣斑塊總體積減少0.4%，常規(guī)調(diào)脂組斑塊總體積增加2.7%，兩組間有顯著差異（P＝0.02）。該研究表明強(qiáng)化調(diào)脂治療對(duì)動(dòng)

8、脈粥樣硬化病灶進(jìn)展具有顯著的延緩作用。???既然強(qiáng)化調(diào)脂對(duì)冠心病的解剖學(xué)病變具有緩解作用，那么這種益處是否能轉(zhuǎn)化為臨床預(yù)后的改善呢？HPS和REVERSAL研究猶如兩塊試金石，點(diǎn)醒了醫(yī)學(xué)工作者，從此冠心病患者強(qiáng)化調(diào)脂臨床研究此起彼伏，處處開花。????TNTvsIDEAL，強(qiáng)化降脂藥物療效與安全性之爭(zhēng)；TNT研究，阿托伐他汀80mg收之桑榆，失之東隅???其中比較大型的如2005年3月8日公布的TNT研究，為對(duì)15464例冠心