雙胎妊娠診療規(guī)范

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1、唐山市婦幼保健院圍產(chǎn)門(mén)診雙胎妊娠診療規(guī)范一、雙胎分類1、雙卵雙胎：兩個(gè)卵子分別受精形成的雙胎妊娠稱為雙卵雙胎，約占雙胎妊娠的70%，與應(yīng)用促排卵藥物、多胚胎宮腔內(nèi)移植及遺傳因素有關(guān)。兩個(gè)受精卵的遺傳基因不完全相同。2、單卵雙胎：一個(gè)受精卵分裂形成的雙胎妊娠稱為單卵雙胎，約占雙胎妊娠的30%.形成的原因不明，不受種族、遺傳、年齡、胎次、醫(yī)源的影響。一個(gè)受精卵分裂形成兩個(gè)胎兒，具有相同的遺傳基因。受精卵發(fā)生分裂的時(shí)間不同，形成4種類型：（1）雙絨毛膜雙羊膜囊單卵雙胎：分裂發(fā)生在桑葚期（早期胚泡），相當(dāng)于受精后3

2、日內(nèi)，形成兩個(gè)獨(dú)立的受精卵、兩個(gè)羊膜囊，胎盤(pán)為兩個(gè)或一個(gè)。約占單卵雙胎的30%。（2）單絨毛膜雙羊膜囊單卵雙胎：分裂發(fā)生在胚泡期，相當(dāng)于受精后第4～8日，胎盤(pán)為一個(gè)，兩個(gè)羊膜囊之間僅隔有兩層羊膜。約占單卵雙胎的68%。（3）單絨毛膜單羊膜囊單卵雙胎：分裂發(fā)生在受精卵受精后第9～13天，兩個(gè)胎兒共存于一個(gè)羊膜腔內(nèi)，共有一個(gè)胎盤(pán)。約占單卵雙胎的1～2%。（4）聯(lián)體雙胎：受精卵在受精第13日后分裂，機(jī)體不能完全分裂成兩個(gè)，形成不同形式聯(lián)體兒，極罕見(jiàn)。二、雙胎妊娠在孕早期要確認(rèn)絨毛膜性9/9如果是雙胎妊娠，應(yīng)該在孕

3、6-14周進(jìn)行絨毛膜性的診斷，因?yàn)閲a(chǎn)兒的預(yù)后主要取決于雙胎的絨毛膜性，而不是合子（卵）性，并建議保存相關(guān)的超聲圖像，如診斷絨毛膜性有困難，需及時(shí)轉(zhuǎn)診至區(qū)域性產(chǎn)前診斷中心。單絨毛膜雙胎羊膜分隔與胎盤(pán)呈“T”字征，而雙絨毛膜雙胎表現(xiàn)為“雙胎峰”（或“λ”征）。單絨毛膜雙胎可能會(huì)發(fā)生一系列的特殊并發(fā)癥，如TTTS，sIUGR，TRAPS，TAPS等。而且由于胎盤(pán)存在血管交通吻合的特點(diǎn)，如果其中之一發(fā)生胎死宮內(nèi)的話，會(huì)造成存活胎兒的腦損傷，造成腦癱等嚴(yán)重后遺癥。因此診斷絨毛膜性對(duì)于雙胎的評(píng)估及孕期管理至關(guān)重要。單

4、絨毛膜雙胎妊娠胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)是雙絨毛膜雙胎的3-4倍，在妊娠24周之前發(fā)生流產(chǎn)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)是后者的9-10倍。三、雙胎妊娠產(chǎn)前染色體異常篩查及雙胎結(jié)構(gòu)篩查不建議單獨(dú)使用生化血清學(xué)方法對(duì)雙胎妊娠進(jìn)行唐氏綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的篩查，因?yàn)檫@種方法對(duì)唐氏綜合征的檢出率較低，而且假陽(yáng)性率較高。建議在孕11～13+6周用超聲檢測(cè)胎兒頸項(xiàng)透明層厚度（NT）和其他超聲軟標(biāo)志物來(lái)評(píng)估胎兒發(fā)生唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，這種方法對(duì)于唐氏綜合征的檢出率可以達(dá)到80%。建議在18～24周，最晚不要超過(guò)26周對(duì)雙胎妊娠進(jìn)行大結(jié)構(gòu)篩查。雙胎妊娠容易

5、因胎兒體位的關(guān)系影響結(jié)構(gòu)篩查的質(zhì)量，篩查較為困難，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)孕周分次進(jìn)行包括胎兒心臟在內(nèi)的結(jié)構(gòu)篩查。四、雙胎細(xì)胞遺傳學(xué)診斷9/9由于雙胎妊娠有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷操作帶來(lái)的胎兒丟失率要高于單胎妊娠，另外還涉及到發(fā)現(xiàn)一胎異常后的后續(xù)處理（如選擇性減胎），雙胎的細(xì)胞遺傳學(xué)檢查應(yīng)該在有進(jìn)行胎兒宮內(nèi)干預(yù)能力的產(chǎn)前診斷中心（胎兒醫(yī)學(xué)中心）進(jìn)行。五、雙胎的孕期監(jiān)護(hù)由于雙胎妊娠的妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率較單胎妊娠增高，需要在晚孕期適當(dāng)增加產(chǎn)前檢查的次數(shù)。對(duì)于雙絨毛膜性雙胎，至少每月進(jìn)行一次胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的超聲評(píng)估和臍血流多普

6、勒檢測(cè)，建議晚孕期酌情增加對(duì)胎兒的超聲評(píng)估次數(shù)，便于進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)雙胎生長(zhǎng)發(fā)育可能存在的差異和準(zhǔn)確評(píng)估胎兒的宮內(nèi)健康狀況。相對(duì)于雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎，單絨毛膜雙羊膜囊雙胎的圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率更高，建議自妊娠16周開(kāi)始至少每2周進(jìn)行一次超聲檢查，由有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生進(jìn)行檢查，評(píng)估的內(nèi)容包括雙胎的生長(zhǎng)發(fā)育、羊水分布和胎兒臍動(dòng)脈血流等，并酌情對(duì)胎兒大腦中動(dòng)脈血流和靜脈導(dǎo)管血流進(jìn)行檢測(cè)。由于單絨毛膜性雙胎的特殊性，容易發(fā)生如雙胎輸血綜合征、選擇性胎兒生長(zhǎng)受限、雙胎之一畸形等特殊并發(fā)癥，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，建議在有經(jīng)驗(yàn)的胎

7、兒醫(yī)學(xué)中心綜合評(píng)估母體及胎兒的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合病人的意愿、文化背景及經(jīng)濟(jì)條件制定個(gè)體化的診療方案。9/9單絨毛膜單羊膜囊雙胎在妊娠早、中期發(fā)生雙胎間的臍帶纏繞導(dǎo)致胎兒死亡的概率比較高，醫(yī)生在產(chǎn)前檢查時(shí)應(yīng)該充分告知孕婦存在的不可預(yù)測(cè)的胎兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)。建議定期超聲檢查評(píng)估胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育和多普勒血流。此類型的雙胎建議在具備一定早產(chǎn)兒診治能力的中心分娩，剖宮產(chǎn)為推薦的分娩方式，孕32～34周酌情終止妊娠以盡可能降低繼續(xù)妊娠過(guò)程中胎兒面臨的風(fēng)險(xiǎn)，終止妊娠前給予促胎肺成熟。六、雙胎妊娠早產(chǎn)的預(yù)測(cè)與預(yù)防早產(chǎn)的預(yù)測(cè)：與單胎妊娠相

8、比，雙胎妊娠的早產(chǎn)率比較高，如果既往有早產(chǎn)史的話，早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯上升。經(jīng)陰道宮頸長(zhǎng)度測(cè)量也可用于預(yù)測(cè)雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為妊娠18-24周雙胎妊娠宮頸長(zhǎng)度小于25mm是預(yù)測(cè)早產(chǎn)最好的指標(biāo)，國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者在妊娠18-24周行超聲結(jié)構(gòu)篩查同時(shí)測(cè)量宮頸長(zhǎng)度。早產(chǎn)的預(yù)防：臨床研究發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有證據(jù)表明臥床休息和住院觀察可以改善雙胎妊娠的結(jié)局，也沒(méi)有證據(jù)表明宮頸環(huán)扎術(shù)能避免雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生，但是既往早產(chǎn)史或者多產(chǎn)孕