結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化治療策略(1)

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1、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化治療策略周秀敏蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科結(jié)直腸癌的流行病學(xué)——2015ChineseJournalofCancerResearch,Vol27,No1February2015發(fā)病率死亡率50%25%ADAMR,etal.Oncologist.2012;17:1225-39.VanCutsemE,etal.AnnOncol2010;21(S5):v93.TanakaK,IchikawaY.IntJClinOncol2011;16:452-463.肝臟是結(jié)直腸癌最常見轉(zhuǎn)移部位約25%的患者初次診斷時(shí)已經(jīng)有轉(zhuǎn)移約50%的C

2、RC患者會發(fā)展成為肝轉(zhuǎn)移20-30%患者，肝臟是唯一的轉(zhuǎn)移部位>50%結(jié)直腸癌死亡患者伴有肝轉(zhuǎn)移：主要致死原因絕大部分肝轉(zhuǎn)移患者是初始不能切除NordlingerB,etal,EurJCancer2007;43:2037-2045結(jié)直腸癌可切除10%-20%不能切除80%-90%手術(shù)化療五年生存率30-40%5年生存率1-2%10-30%可以轉(zhuǎn)換成可切除肝轉(zhuǎn)移EricVanCutsem,etal.EJC2006;42:2212-2221蔡建強(qiáng).結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療策略與實(shí)踐.人民衛(wèi)生出版社2013年第1版.治愈性治療顯著提高長期生存

3、姑息性治療治愈性治療（手術(shù)）生存率治愈性治療姑息性治療不進(jìn)行治療時(shí)間肝病灶切除是目前唯一可能治愈的手段：5年OS≈50%，10年OS≈20%即使不能治愈，術(shù)后聯(lián)合有效的化療也能延長患者的生存時(shí)間肝病灶切除的目標(biāo)和適應(yīng)證應(yīng)包括：治愈的可能和生存期的延長2015ESMO指南--------fit/unfit：是否適合積極治療VanCutsemE,etal.WCGC2015fitunfit適合積極治療不適合積極治療（但可能獲益）不適合積極治療？，氟尿嘧啶類藥物+-貝伐珠單抗，減量雙藥化療，抗EGFR抗體轉(zhuǎn)移性mCRC的治療（2015ESMO

4、共識）患者的臨床分類適合目標(biāo)不適合(但可能適用)FP+/-貝伐珠單抗，減量雙聯(lián)化療，抗EGFR抗體不適合BSCNED單純手術(shù)手術(shù)伴圍手術(shù)期/術(shù)后CT轉(zhuǎn)移灶明顯可切除的患者疾病控制(控制進(jìn)展)減少腫瘤負(fù)荷(腫瘤縮小)分子型分子型RASwtBRAFmtRASmt雙聯(lián)化療+抗EGFR抗體三聯(lián)化療+貝伐珠單抗雙聯(lián)化療+貝伐珠單抗再評估/每2個(gè)月評估腫瘤緩解情況目標(biāo)手術(shù)減少腫瘤負(fù)荷(腫瘤縮小)疾病控制疾病進(jìn)展繼續(xù)繼續(xù)維持治療或暫停RASwtBRAFmtRASmtCT+靶向治療不常見參見文章CT+貝伐珠單抗再評估/每2-3個(gè)月評估腫瘤緩解情況繼續(xù)

5、維持治療或暫停疾病進(jìn)展二線二線一線治療選擇的關(guān)鍵的問題判斷患者是否耐受“標(biāo)準(zhǔn)治療”方案----Fit/Unfi-年齡、PS評分、臟器功能、合并癥等確定患者的治療目標(biāo)Noevidenceofdisease(無瘤)Cytoreduction（以“減瘤”為治療目標(biāo)）DiseaseControl（以“疾病控制”為治療目標(biāo)）選擇用藥方案時(shí)了解患者基因數(shù)據(jù)-RAS、Braf初始不可切除mCRC肝轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)化治療初始不可切除mCRC肝轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化治療多學(xué)科評估不可切除可切除手術(shù)輔助化療ESMOPOCKETGUIDELINES-LOWERGASTROINT

6、ESTINALCANCER2015維持治療轉(zhuǎn)化性治療的相關(guān)問題探討化療方案的選擇三藥雙藥靶向藥物的選擇靶向藥物的獲益CETvs.BEV化療與靶向的配伍手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇三藥vs.雙藥GONO研究OLIVIA研究TRIBE3研究*DouillardLancet2000**MasiAnnOncol2004GONO研究分層?中心?PS0/1-2?輔助化療FOLFIRICPT-11180mg/m21-hd.1L-LV100mg/m22-hd.1-25FU400mg/m2bolusd.1-2，q2wksx125FU600mg/m222-hd.1-2

7、RFOLFOXIRICPT-11165mg/m21-hd.1LOHP85mg/m22-hd.1，q.2wksx12L-LV200mg/m22-hd.15FU3200mg/m248-hCId.1FOLFIRI(122pts)FOLFOXIRI(122pts)RR34%60%RO6%(7pts)15%*(18pts)既往未治療不可切除mCRCRBev+FOLFOXIRIBev+mFOLFOXOLIVIA：比較貝伐珠單抗聯(lián)合mFOLFOX6orFOLFOXIRIII期臨床EndpointmFOLFOX6-BEV(n=39)FOLFOXIR

8、I-BEV(n=41)DifferencePResectionR0/1/2rate,%(95%CI)48.7(32.4–65.2)61.0(44.5–75.8)12.3(?11.0–35.5)0.271Histopath