結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移綜合治療策略分享

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1、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移綜合治療策略分享2011-05-3109:53稿源：《醫(yī)師報(bào)》中山人學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)科李宇紅王風(fēng)華編者按：在綜合治療理念大行其道的過程中，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療無疑是較為成功的范例之一。這種理念上的更新使諸多肝轉(zhuǎn)移患者獲得生存及生活質(zhì)量上的獲益改善，其中部分既往不可切除患者從中獲益更大。此外，腫瘤與血栓的關(guān)系為近年來學(xué)界廣為關(guān)注的熱點(diǎn)問題，雖然研究者們對(duì)兩者間關(guān)系的研究日益深入，并已取得可喜的成績，但其中剪不斷理還亂的關(guān)系總能困擾部分初涉臨床腫瘤領(lǐng)域的醫(yī)生。因此，本報(bào)特約兩位資深專家匯總最新研究進(jìn)展、梳

2、理其中錯(cuò)綜復(fù)雜的種種聯(lián)系，旨在提升廣大讀者對(duì)這兩大熱點(diǎn)問題的認(rèn)識(shí)。肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌治療失敗的主要原因Z-O手術(shù)治療是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移唯一潛在治愈的手段，術(shù)后5年生存率為30%?40%,10年生存率達(dá)20%。然而，初診時(shí)僅10%?15%的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者適合手術(shù)治療，另外術(shù)后仍有50%?80%的患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展、肝解剖認(rèn)識(shí)和腫瘤生物學(xué)認(rèn)識(shí)的加深、外科技術(shù)水平的提高及包括化療、消融、肝動(dòng)脈灌注等多學(xué)科手段的綜合應(yīng)用，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療效果有了進(jìn)一步提高。外科“可切除"概念發(fā)生轉(zhuǎn)變結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移

3、的外科切除標(biāo)準(zhǔn)已發(fā)生變化。舊觀念強(qiáng)調(diào)什么能切”，通常認(rèn)為若肝轉(zhuǎn)移灶v4個(gè)且局限于一個(gè)肝葉、病灶大小v5cm、無肝外轉(zhuǎn)移病變的患者推薦手術(shù)切除。近年外科"可切除”的概念發(fā)生轉(zhuǎn)變，新觀念強(qiáng)調(diào)“什么不能切”，越來越重視的是在保留足夠正常肝儲(chǔ)備功能的基礎(chǔ)上能否獲得陰性手術(shù)切緣（即R0切除），如果連續(xù)兩個(gè)肝段能被保留或術(shù)后有足夠的肝功能儲(chǔ)備（肝組織保留大于25%~30%）,手術(shù)切除被認(rèn)為安全可行。若患者合并不可切除的肝外病變、廣泛肝臟受累（＞6個(gè)肝區(qū)或超過70%肝臟受累、3支肝靜脈全部受累）、嚴(yán)重肝功能不良和一般情況差不能耐受手

4、術(shù)的患者為手術(shù)絕對(duì)禁忌證。全身化療的成績與問題同樣受到關(guān)注初診時(shí)可手術(shù)切除的結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者肝切除術(shù)后近70%會(huì)出現(xiàn)肝內(nèi)或肝外轉(zhuǎn)移，輔助化療可能有助丁降低腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。ENG研究和FFCD研究均為隨機(jī)對(duì)照研究，患者術(shù)后隨機(jī)進(jìn)入觀察組或5-FU/LV(Mayor方案)組，旨在評(píng)價(jià)肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)后輔助化療的作用。ENG研究由于入組慢而提早關(guān)閉，僅107例患者納入分析，結(jié)果顯示輔助化療未能改善患者總生存期(OS)和無疾病生存期(DFS)oFFCD研究納入173例患者,中位隨訪87.4個(gè)月。結(jié)果顯示，與術(shù)后觀察

5、相比，輔助化療顯著延長患者的DFS(HR=0.66,P=0.028),但兩組患者的OS無差異(HR=0.73,P=0.13)o歐洲一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究比較了FORFIFI方案與5-FU/LV方案在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)后輔助化療中的作用，共納入151例患者。結(jié)果顯示，兩組患者的中位DFS無差異(24.7個(gè)月vs.21.6個(gè)月，P=0.47),但FORFIRI方案組患者的3~4度毒性更多見(47%vs.30%)o總的說來，雖然5-FU/LV方案有改善預(yù)后的趨勢(shì)，但結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)后輔助化療的價(jià)值尚需隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。EORT

6、G40893研究旨在探討圍手術(shù)化療能否進(jìn)一步延長患者的DFS,364例患者入組，化療組患者在術(shù)前和術(shù)后行FOLFOX6方案各6程。結(jié)果顯示，化療組患者的DFS率高于單純手術(shù)組7.2%(P=0.058),雖然術(shù)后并發(fā)癥以FOLFOX6組多見(25%vs.16%,P=0.04),但兩組死亡率相似。該研究證實(shí)了圍手術(shù)期化療有益，但未回答圍手術(shù)期化療和術(shù)后輔助化療孰優(yōu)孰劣。初診時(shí)不可手術(shù)切除的結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者化療可以使結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的肝轉(zhuǎn)移瘤縮小、降期，為手術(shù)切除創(chuàng)造條件，化療客觀有效率與肝轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)切除率正相關(guān)，有條件的

7、患者，應(yīng)盡可能使用有效率高的方案，為患者爭取更多的手術(shù)機(jī)會(huì)。Falcone等報(bào)道了一項(xiàng)比較FOLFOXIRI與FOLFIRI方案一線治療晚期結(jié)直腸癌患者的II期隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果。兩組各自納入122例患者，分別有15%和6%患者在化療后接受R0切除。結(jié)杲顯示，F(xiàn)OLFOXIRI方案使僅有肝轉(zhuǎn)移患者的手術(shù)切除率提高到36%,提示三藥聯(lián)合化療方案用于術(shù)前化療，可提高有效率和R0切除率，雖然毒性增加，但值得關(guān)注。靶向藥物與化療藥物的聯(lián)合在初步的研究結(jié)果中顯示較好療效。CELIM研究顯示，對(duì)于不可手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移患者，接受FOL

8、FOX或FORFIRI聯(lián)合西妥昔單抗方案，R0手術(shù)切除率提高到36%oGruenberger等采用貝伐珠單抗聯(lián)合卡培他濱和奧沙利鉗雙周方案治療46例潛在可手術(shù)切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者。結(jié)果顯示，客觀有效率為73%,42例患者隨后接受手術(shù)治療，術(shù)中出血事件和傷口愈合問題未見增加；除1例患者外，其余患者肝功能和肝再生情況正常。但冃前術(shù)