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1、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影引流術(shù)治療67例老年惡性梗阻性黃疸的效果觀察【摘要】 為觀察和評(píng)估經(jīng)皮肝穿刺膽道造影引流術(shù)（PTCD）對(duì)老年性梗阻性黃疸的臨床療效，分析67例惡性梗阻性黃疸的老年患者常規(guī)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影后放置外引流管或留置內(nèi)支架及引流管臨床資料，觀察治療前后血清總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）和間接膽紅素（IBIL）的變化。結(jié)果62例病人均經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺手術(shù)成功。PTCD治療后TBIL、DBIL和IBIL均較治療前下降（P＜0.05）。PTCD治療老年性惡性梗阻性黃疸具有創(chuàng)傷小、安全、有效的優(yōu)點(diǎn)，是姑息性治療的有效方法?！娟P(guān)鍵詞】經(jīng)皮肝穿刺
2、膽道造影引流術(shù)內(nèi)支架梗阻性黃疸 惡性梗阻性黃疸多為肝臟、膽囊、胰腺等腫瘤晚期,手術(shù)切除率低，臨床多采用經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）或內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）姑息治療，以減輕黃疸，緩解消化功能紊亂，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命，滿足病人和家屬一定的心理需求［1］。現(xiàn)就我院自2003年3月—2007年10月間62例惡性梗阻性黃疸患者行PTCD及內(nèi)支架植入術(shù)治療臨床資料進(jìn)行分析?！ ?資料與方法6 1．1一般資料 本組共67例均為我院住院病人，其中男50例，女27例，年齡60歲以上，平均(66±6.9)歲。病例均經(jīng)超聲、X線、CT、MRI、膽道造影、
3、腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查等，結(jié)合臨床表現(xiàn)確認(rèn)為不同部位的惡性腫瘤而引起的肝內(nèi)外膽道的阻塞性黃疸，其中膽管癌30例，胰頭癌18例，原發(fā)性肝癌12例，肝臟轉(zhuǎn)移癌7例，以上病例均為不適合外科手術(shù)治療或全身狀況差不能耐受化療的患者?！ ?．2方法 常規(guī)取右側(cè)腋中線9～10肋間隙消毒鋪巾，2%利多卡因局麻，在X線下透視穿刺膽道成功后，置入膽道套管，行經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC），了解膽道梗阻部位、程度和范圍，左肝管梗阻選劍突下入路?！ ∧懝茉煊昂?，超滑導(dǎo)絲通過狹窄段進(jìn)入十二指腸，更換Combra導(dǎo)管，順超滑導(dǎo)絲置入狹窄段重復(fù)逆行造影顯示狹窄段長(zhǎng)度，造影后置入超硬導(dǎo)絲，置入膽
4、道內(nèi)外引流管或膽管金屬支架，對(duì)于經(jīng)過如此細(xì)致操作未能通過狹窄段的患者，置入外引流。術(shù)后給予止血、抗炎、保肝及對(duì)癥治療，術(shù)前及術(shù)后1、2周，復(fù)查血清膽紅素。6 1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)值變量結(jié)果以±s表示，所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，進(jìn)行F檢驗(yàn)。 2結(jié)果 67例均1次穿刺成功，42例內(nèi)外引流，25例外引流，術(shù)后1周血清總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）和間接膽紅素（IBIL）較術(shù)前明顯恢復(fù)，黃疸明顯消退65例，膽道感染控制明顯60例，體溫恢復(fù)正常60例。另外，膽道感染控制不滿意2例,其中1例患者由于繼發(fā)感染，肝功能受損致衰
5、竭而死亡。另1例因多支膽管梗阻而僅引流了一支膽管，黃疸消褪不明顯。表167例患者術(shù)前及術(shù)后1、2周血清膽紅素（略） 3討論6 臨床常見引起惡性梗阻性黃疸疾病有胰頭癌、膽管癌、原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌等，除原發(fā)病的臨床表現(xiàn)外，部分病人更為突出的表現(xiàn)為皮膚和鞏膜黃染、尿色加深，皮膚瘙癢感，且呈進(jìn)行性加重。由于腫瘤壓迫和侵及膽管，破壞正常膽道結(jié)構(gòu)，引起管腔擴(kuò)張、破裂，膽汁溢出小靜脈，使血中膽紅素升高，常伴有阻塞近端的膽道感染。梗阻時(shí)間延長(zhǎng)，可能發(fā)生膽道感染膿毒血癥、肝功能衰竭和肝腎綜合征等，繼發(fā)性感染和肝功能衰竭是導(dǎo)致患者死亡的重要原因［2］。 自1972年H
6、olm［3］等人完成第1例經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺以來，經(jīng)過30多年的發(fā)展，特別是與X線聯(lián)合應(yīng)用后，大大提高了其成功率，PTCD技術(shù)日趨完善。PTCD技術(shù)已被公認(rèn)為是一種安全、有效的姑息性治療惡性梗阻性黃疸方法［4］。本研究中治療67例老年惡性梗阻性黃疸患者，治療1周后，總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素均明顯下降（P＜0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道相同［5］。 PTCD引流治療后減黃明顯，有利于全身狀況的改善，增加進(jìn)一步腫瘤治療的機(jī)會(huì)。同時(shí)使局部動(dòng)脈灌注化療/或化療栓塞（TAI/TAE）、膽管腔內(nèi)放療，成為可供選擇的治療方式，從而能夠?qū)υl(fā)病灶進(jìn)行較為積極有效的治療。在經(jīng)皮
7、經(jīng)肝膽道引流基礎(chǔ)上，適時(shí)對(duì)原發(fā)病灶進(jìn)行治療能使腫瘤的生長(zhǎng)抑制，甚至縮小，延長(zhǎng)惡性梗阻性黃疸患者的生存期，延長(zhǎng)膽管內(nèi)支架再狹窄的時(shí)間，減輕再狹窄的程度，為部分病人創(chuàng)造擇期外科手術(shù)的機(jī)會(huì)。6 梗阻部位、腫瘤類別和并發(fā)癥是影響介入法減黃療效的主要原因［6］，應(yīng)盡可能保證最大面積的引流，使多支膽管引流通暢。本組中有1例治療后褪黃效果不顯著，就是因?yàn)槎嘀懝芄Ｗ?，但引流部位選擇不當(dāng)，僅引流了一支膽管。在引流方式上應(yīng)盡可能使用內(nèi)支架引流。有研究認(rèn)為，放置支架損傷較小，并發(fā)癥也較少，減黃作用明顯，能有效地解除梗阻，確保膽汁進(jìn)入正常生理通道，改善食欲，減少感染的發(fā)生，降
8、低病死率［7］?！ ”窘M研究中手術(shù)并發(fā)癥低，僅為2.98%（2/6
