腹膜透析治療腦出血并急性腎功能衰竭的臨床觀察

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1、腹膜透析治療腦出血并急性腎功能衰竭的臨床觀察作者：薛少清　廖秋菊　鄧聲京　朱興華　　【摘要】目的觀察腹膜透析治療腦出血合并急性腎功能衰竭的療效。方法將40例腦出血合并急性腎功能衰竭患者隨機(jī)分成兩組，腹膜透析組與無肝素血液透析組，進(jìn)行療效觀察。結(jié)果兩種透析方法對溶質(zhì)的清除和酸堿平衡的影響無顯著差異，但腹膜透析組的存活率明顯高于無肝素血液透析組，且腹膜透析組的日平均透析費(fèi)也明顯低于無肝素血液透析組。結(jié)論腦出血合并急性腎衰采用腹膜透析治療是一種安全有效的方法。　　【關(guān)鍵詞】腹膜透析；腦出血；急性腎功能衰竭　　　　急性腦出血合并急性腎功能衰竭(ARF)是臨床常見的危重癥之一，病死率高

2、，單純內(nèi)科藥物治療很難解決問題，間歇性無肝素血液透析(HD)也不能降低病死率。近年來，筆者采用腹膜透析(PD)治療腦出血合并急性腎功能衰竭，取得較滿意的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。　　1資料與方法　　1．1臨床資料病例總數(shù)40例，腹透組20例，男12例，女8例，年齡59～76歲，平均64歲。無肝素血透組20例，男11例，女9例，年齡62～75歲，平均565歲。按腦出血部位分：腹透組：腦葉出血6例，丘腦出血4例，基底節(jié)區(qū)出血10例，無肝素血透組：腦葉出血5例，丘腦出血6例，基底節(jié)區(qū)出血9例，兩組構(gòu)成基本相同。　　1．2治療方法　　1．2．1腹透手術(shù)及透析方法的選擇取左旁臍正中

3、切口，以0．5%～1%利多卡因局麻后切開皮膚，分離皮下及肌層，暴露腹膜，行荷包縫合，剪開腹膜，將腹膜透析導(dǎo)管置入盆腔陶氏腔，結(jié)扎荷包，縫合肌層從皮下引出腹透導(dǎo)管并固定，關(guān)閉腹腔。腹透方式的選擇：早期采用間斷腹膜透析(IPD)，待腦水腫控制及病情改善后，改為持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)，腹透液濃度根據(jù)脫水需要采用1．5%、2．5%、4．25%的腹透液。　　1．2．2無肝素血透方法血管通路為頸內(nèi)靜脈插管，透析器為FreseniusF60(膜材料為聚砜膜，面積1．3m2)，透析液為碳酸氫鹽透析液，透析前先用含肝素5000U/L的0．9%氯化鈉浸泡透析器及體外循環(huán)通路10～15mi

4、n，然后用0．9%氯化鈉沖洗體外循環(huán)通路及透析器，將定期沖洗的液體在透析中去除，每次行無肝素血透時(shí)間2～3h，隔日一次。　　1．2．3內(nèi)科輔助治療2組均采用一般內(nèi)科對癥治療，即適當(dāng)選用甘露醇、速尿、糖皮質(zhì)激素及冰帽冷敷降低顱內(nèi)壓，對合并感染者行抗感染治療。　　1．2．4急性腎功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)發(fā)病前腎功能、尿量正常，治療過程中突然出現(xiàn)少尿或無尿及進(jìn)行性腎功能損害，BUN＞21mmol/L，Scr＞442umol/L或伴有嚴(yán)重酸中毒及電解質(zhì)紊亂，B超檢查雙腎無萎縮(長徑≥9cm)，血常規(guī)無明顯貧血等進(jìn)行診斷。5　　1．2．5觀察指標(biāo)檢測兩組治療前和治療后連續(xù)3dBUN、

5、Scr和Co2cp，同時(shí)比較兩組的每日液體攝入量、日平均透析費(fèi)用和生存率。日平均透析費(fèi)用，根據(jù)患者透析前準(zhǔn)備和透析后1周內(nèi)的透析總費(fèi)用，計(jì)算每日平均值。　　1．2．6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)用(x±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，兩樣本計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。　　2結(jié)果　　兩種透析方式對BUN、Scr和CO2cp的影響差異無顯著性，見表1。兩組患者的每日攝入量差異也無顯著性，但腹透組生存率高于無肝素血透組，且腹透組日平均透析費(fèi)用明顯低于無肝素血透析組，見表2。　　　　3討論　　在腦出血的治療過程中，由于應(yīng)用大劑量甘露醇、某些有腎損害的藥物、嚴(yán)

6、重感染及年齡應(yīng)激等因素，常常導(dǎo)致急性腎功能衰竭[1]，進(jìn)而加重病情導(dǎo)致多臟器損害，如嚴(yán)重酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、消化道出血等加重病情。對于該病治療，過去普遍采用保守療法，死亡率高[2]，而采用無肝素間歇血液透析治療也無法降低病死率[3]。治療失敗的原因主要與下列因素有關(guān)：①尿毒素不能有效地清除；②酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂不能得到有效地糾正；③腦出血腦水腫不能有效的控制；④入液量受到限制。5　　腹膜透析因具有無需全身肝素化，對血流動(dòng)力學(xué)影響極小，同時(shí)能持續(xù)緩慢清除體內(nèi)水份和溶質(zhì)的特點(diǎn)，日益廣泛應(yīng)用于一些重癥腦損傷伴ARF的患者[4]。針對以上情況，筆者將腹膜透析應(yīng)用到腦出血合并ARF

7、的治療中，很好地解決了以上問題。其機(jī)制如下：①通過透析，有效地清除了毒素，減輕了其對心臟血管、呼吸、消化系統(tǒng)的損害，防止了心力衰竭、肺水腫、消化道出血等發(fā)生，同時(shí)對減輕腦出血、腦水腫具有重要意義。②通過透析清除尿毒素有效地糾正了酸中毒，同時(shí)避免及糾正了高鉀血癥的發(fā)生，還能糾正Na+、Cl-、Ca2+等電解質(zhì)紊亂。③通過透析超濾脫水，減輕了腦水腫，而且可以根據(jù)病情需要，調(diào)整腹透液的濃度，加強(qiáng)超濾脫水力度。④通過透析超濾脫水，去除了體內(nèi)多余水分，為輸液及營養(yǎng)支持提供了條件，避免了由于輸液過多導(dǎo)致