《因果分析法》PPT課件

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1、安全工程0901班劉雪婷四、因果分析法分別介紹了事故樹分析和事件樹分析這兩種截然不同的分析法，我們知道了這兩者之間各有優(yōu)點(diǎn)，也都存在不足之處。為了充分發(fā)揮各自之長，盡量彌補(bǔ)各自之短，20世紀(jì)70年代為了對斯堪的納維亞地區(qū)一些國家的核電站進(jìn)行可靠性分析和風(fēng)險(xiǎn)分析，丹麥RISO國家實(shí)驗(yàn)室推出了將兩者結(jié)合的分析方法，即因果分析法（Cause-ConsequenceAnalysis，CCA）。因果分析法是把系統(tǒng)中產(chǎn)生事故的原因和造成的結(jié)果所構(gòu)成錯(cuò)綜復(fù)雜的因果關(guān)系，采用簡明文字和線條加以全面表示的方法。用于表述事故發(fā)生原因與結(jié)果關(guān)系的圖形稱為因果分析圖，其形狀像魚

2、刺，所以也叫魚刺圖。因果分析法是由原因和結(jié)果兩部分組成。因果分析法原因部分是指系統(tǒng)所要面臨的希望發(fā)生和不希望發(fā)生的事件或條件，不希望發(fā)生的事件通常稱為事故樹頂上事件，而且求可以求出其發(fā)生概率。結(jié)果所體現(xiàn)的是進(jìn)行中間事件的控制措施的成功與失敗的狀態(tài)，可以獲得每個(gè)中間事件的成功或失敗概率數(shù)據(jù)。一般情況下，可從人的不安全行為（安全管理、設(shè)計(jì)者、操作者等）和物質(zhì)條件構(gòu)成的不安全狀態(tài)（設(shè)備缺陷、環(huán)境不良等）兩大因素中從大到小，從粗到細(xì)，由表及里，一層一層深入分析，則得出如下圖：從人、物、環(huán)境和管理四個(gè)方面查找影響事故的因素，每一個(gè)方面作為一個(gè)分支，然后逐次向下分析

3、，找出直接原因、間接原因和基本原因，如圖所示因果分析法的步驟可歸納為：針對結(jié)果，分析原因；先主后次，層層深入。一般為：(1)確定要分析的特定問題或事故，寫在圖的右邊，畫出主干，箭頭指向右端。(2)確定造成事故的因素分類項(xiàng)目，如安全管理、操作者、操作對象、環(huán)境等，畫出大枝。(3)將上述項(xiàng)目深入發(fā)展，畫出中枝并寫出原因，一個(gè)原因畫出一個(gè)枝，文字記在線的中枝的上下。(4)將上述原因?qū)訉诱归_，一直到不能再分為止。(5)確定魚刺圖中的主要原因，并標(biāo)上符號，作為重點(diǎn)控制對象。(6)注明魚刺圖的名稱。因果分析具有主次原因分明，邏輯關(guān)系清晰，事故過程一目了然，容易掌握等

4、特點(diǎn)，應(yīng)用比較廣泛。某靶場進(jìn)行實(shí)彈射擊試驗(yàn)，發(fā)生一起炮彈爆炸傷亡事故，死亡一人，輕傷三人。事故調(diào)查得出的直接原因?yàn)椋簭椡栾w行不正常，實(shí)際彈著點(diǎn)比預(yù)計(jì)落點(diǎn)近950m，橫向偏左706m，如下圖所示。炮彈正好落在觀測人員附近爆炸，造成傷亡事故。據(jù)調(diào)查，炮彈質(zhì)量、瞄準(zhǔn)方法、設(shè)計(jì)情況均正常。根據(jù)事故情況及事故的原因分析，繪制出因果分析圖如圖。從圖中的詳細(xì)分析，可以明確看出，造成事故的根本原因主要有三條：(1)操作者沒有按要求擦拭檢查炮膛，致使仍然使用不合格的火炮進(jìn)行射擊試驗(yàn)，造成彈丸飛行不穩(wěn)定。(2)操作者沒有考慮風(fēng)的影響，使彈丸飛行軌跡偏左。(3)由于高、低空風(fēng)

5、力的影響，使彈丸飛行更向左偏移，致使最后彈著點(diǎn)落到觀測人員附近，爆炸傷人。上述第三條原因?yàn)榭陀^因素，所以事故的主要原因是第一、二條。觀測人員沒有進(jìn)入掩體，則是使事故擴(kuò)大增加傷亡的因素。進(jìn)而如上分析后，找到了事故的主要原因，事故責(zé)任也就查清了。針對事故原因，可以采取相應(yīng)的具體防范措施。使用條件：因果分析法的目的是辨識某一初始事件可能導(dǎo)致的各種結(jié)果，通常始于一個(gè)意外事件而以不希望的結(jié)果結(jié)束。這種分析方法可以提供一個(gè)概率計(jì)算。它適用于系統(tǒng)、子系統(tǒng)以及組件各個(gè)層面的分析，在概念設(shè)計(jì)階段、詳細(xì)設(shè)計(jì)階段都有著較好的適用性。這種方法在產(chǎn)品生命周期運(yùn)用的越早，越有利于提

6、出有效的控制措施。因果分析法可定性的確定由初始事件引發(fā)的各種結(jié)果，從而在管理上為確定控制提供依據(jù)，還可通過概率風(fēng)險(xiǎn)評估手段確定各種結(jié)果的發(fā)生概率，在管理和設(shè)計(jì)修改方面都很有參考價(jià)值。因果分析法的優(yōu)點(diǎn)在于：(1)這種分析方法不僅僅限于某個(gè)故障的最壞結(jié)果，因而能較為客觀地對初始事件的發(fā)生發(fā)展進(jìn)行評估；(2)這種分析方法可以對多層面、相互作用的子系統(tǒng)共同存在的缺陷進(jìn)行評估；(3)事情發(fā)生發(fā)展明晰，分析圖十分直觀；(4)可以評估單個(gè)事件潛在的結(jié)果，了解整個(gè)系統(tǒng)的脆弱環(huán)節(jié)以及如何采取安全控制措施，其分析結(jié)果可進(jìn)一步指導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)決策；(5)這種分析方法可通過計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)，

7、可大大減少分析時(shí)的工作量。因果分析法的局限性在于：(1)這種分析方法是針對一個(gè)初始事件的分析，因而對一個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)則需要進(jìn)行多個(gè)分析；(2)需要分析人員對初始事件可能發(fā)生的事情有著較好地掌握；(3)許多中間事件的發(fā)生概率并不容易求出；(4)后果的嚴(yán)重度的確定往往依據(jù)分析人員的經(jīng)驗(yàn)判斷，具有主觀性。注意事項(xiàng)：當(dāng)初次運(yùn)用因果分析時(shí)應(yīng)避免如下問題：(1)沒有辨識合理的初始事件；(2)沒有辨識所有有關(guān)的中間事件；(3)沒有建立正確的因果分析圖。1、北京東方化工廠“6·27”特別重大事故1997年6月27日晚，北京東方化工廠發(fā)生火災(zāi)爆炸事故，死傷9人，傷39人，20

8、余個(gè)1000~10000m3的裝有多種化工物料的球罐被毀，直接經(jīng)濟(jì)損失1.17億