《隆德概念》PPT課件

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1、“隆德概念”給予我們的啟示煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科劉魯沂生理正常情況下腦循環(huán)的灌注壓為80-100mmHg。平均動(dòng)脈壓降低或顱內(nèi)壓升高都可以使腦的灌注壓降低。但當(dāng)平均動(dòng)脈壓在60-140mmHg范圍內(nèi)變化時(shí)，腦血管可通過(guò)自身調(diào)節(jié)的機(jī)制使腦血流量保持恒定。平均動(dòng)脈壓降低到60mmHg以下時(shí)，腦血流量就會(huì)顯著減少，引起腦的功能障礙。反之，當(dāng)平均動(dòng)脈壓超過(guò)腦血管自身調(diào)節(jié)的上限時(shí)，腦血流量顯著增加。腦灌注壓（cerebralperfusionpressure,CPP）=MAP-ICP針對(duì)顱高壓治療歸為兩類(lèi)1控制

2、顱內(nèi)高壓為靶目標(biāo)性治療（ICP-targeted）：控制性過(guò)度通氣、高滲性脫水2維持腦灌注壓/腦血流量為靶目標(biāo)性的治療（CPP/CBF-targeted）：藥物性提升血壓增加CPP，改善CBF1.為什么“過(guò)度”強(qiáng)調(diào)提高腦的灌注壓（Cerebralperfusionpressure,CPP）會(huì)加重創(chuàng)傷性的腦水腫？2.已經(jīng)處于昏迷的重型顱腦創(chuàng)傷病人，為什么還要給予嗎啡、咪唑安定的藥物治療？問(wèn)題1：為什么“過(guò)度”強(qiáng)調(diào)提高腦的灌注壓（CPP）會(huì)加重創(chuàng)傷性的腦水腫？維持人類(lèi)大腦的正常功能需要付出高昂的成本：人類(lèi)大

3、腦的重量只占體重的2%，而腦的供血量卻占有15-20%的心輸出量。腦血流量必須處于Constantstate，并且不滿(mǎn)足于Starling定律。完整的血腦屏障（bloodbrainbarrier，BBB）星狀細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用腦容量調(diào)節(jié)1主要依賴(lài)BBB特點(diǎn)：低液壓傳導(dǎo)、低通透性（5700mmHg）、溶質(zhì)的高滲透壓，腦灌注壓影響極小2腦脊液的水轉(zhuǎn)送：十分有限，腦損傷時(shí)的水腫液無(wú)法移除3腦血流量（CBF）及腦血容量（CBV）調(diào)節(jié)：腦血流量精細(xì)調(diào)節(jié)，其一是持續(xù)穩(wěn)定向大腦提供氧和葡萄糖，其二是對(duì)顱內(nèi)壓

4、進(jìn)行調(diào)節(jié)：毛細(xì)血管靜水壓及腦血容量（腦靜脈含有70%的腦血容量）腦灌注壓腦血流量AA1A2腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能Constantstate4腦血管壓力自動(dòng)調(diào)節(jié)：目的維持維持毛細(xì)血管靜水壓恒定5CO2腦血流調(diào)節(jié)：嚴(yán)重顱腦損傷病人，腦血管CO2調(diào)節(jié)功能受損，作用有限6代謝性腦血流調(diào)節(jié)：“巴比妥昏迷”，依賴(lài)于完好的腦血管的CO2調(diào)節(jié)功能腦灌注壓腦血流量AA1A2B腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的損傷腦灌注壓腦血流量AA1A2BC腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的損傷ABAB當(dāng)腦灌注壓下降時(shí)，通過(guò)主動(dòng)的血管擴(kuò)張，CPP從AB點(diǎn)降至AC，進(jìn)

5、而維持腦血流量正常的腦容量：Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcsf85%5%10%腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcef+Vmassleision腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcef+VmassleisionICP↑腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcef+VmassleisionICP↑腦血流減少、腦缺血。腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcef+Vmassleis

6、ionICP↑腦組織受到擠壓、腦疝的形成理想的治療方法通過(guò)某些藥物減少腦血容量，盡可能避免腦血流量減少。腦靜脈系統(tǒng)占70%，該藥物最好是主要收縮腦靜脈血管，而對(duì)毛細(xì)血管阻力端的作用極小，并且在腦血管的CO2調(diào)節(jié)功能受損時(shí)仍能發(fā)揮作用“去大骨瓣減壓”導(dǎo)致腦膨脹，并且腦腫脹的程度與MAP成正相關(guān)。這又是為什么？腦組織的血管床被包在一個(gè)密閉腔內(nèi)的示意圖Pc：腦毛細(xì)血管的靜水壓。Ptissue：腦組織壓力（ICP）。（Pc-Ptissue）：跨毛細(xì)血管的靜水壓。PtissueRout63020115957515

7、04054327.050.00-0.05.20.15.10PA(mmHg)PC(mmHg)Q(ml/min/100g)△Vol(ml/100g)ICP20mmHgQPC△Vol體循環(huán)的血壓(PA）：對(duì)腦血流量（Q）、毛細(xì)血管靜水壓（Pc）、以及跨毛細(xì)血管的液體交換量（?Vol）的影響。6100201001402054327.050.00-0.05.20.15.10Ptissue(mmHg)PC，Pout(mmHg)Q(ml/min/100g)△Vol(ml/100g)MAP115mmHgQPout△Vo

8、lICP（Ptissue）對(duì)腦血流量（Q）、毛細(xì)血管靜水壓（Pc）、大靜脈的壓力（Pout）、以及跨毛細(xì)血管的液體交換量（?Vol）的影響。30PC這一實(shí)驗(yàn)的臨床意義：顱腦創(chuàng)傷后，若存有腦血管壓力自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，以及血腦屏障受損，對(duì)晶體的通透性增高，則經(jīng)毛細(xì)血管流出的液體量將直接依賴(lài)于體循環(huán)動(dòng)脈的血壓。腦組織壓力降低，經(jīng)毛細(xì)血管流入腦組織的液體量增多臨床上，針對(duì)顱內(nèi)高壓的一切外科治療都將伴隨有腦組織壓力的下降，導(dǎo)致腦組織含水量增多。恰當(dāng)?shù)闹委?/p>