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1、丙泊酚TCI臨床研究進(jìn)展湘雅醫(yī)院王鍔一、丙泊酚TCI與雷米芬太尼的 聯(lián)合應(yīng)用丙泊酚和雷米芬太尼分別是目前理想的半衰期短的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物二者合用有利于提高靜脈麻醉的可控性尤其是在術(shù)中需迅速調(diào)整麻醉深度、術(shù)后快速蘇醒拔管、短小手術(shù)和MAC等情況下顯示出優(yōu)越性但二者術(shù)中應(yīng)用都有與劑量相關(guān)的，導(dǎo)致患者心血管抑制之虞1、雷米芬太尼與丙泊酚TCI聯(lián)合應(yīng)用有利于快通道心血管手術(shù)麻醉實(shí)施方案：觀察結(jié)果：麻醉誘導(dǎo)和維持平穩(wěn)，血液動力學(xué)穩(wěn)定術(shù)后蘇醒迅速，可實(shí)施早期拔管拔管后循環(huán)和呼吸指標(biāo)正常手術(shù)結(jié)束前靜脈輸注嗎啡0.1mg/kg達(dá)到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果（JCardi
2、othorathicVascularAnesthesia,2000;14:29-35）2、雷米芬太尼可以劑量依賴性改變丙泊酚TCI誘導(dǎo)的靶控濃度Y.S.Jee研究方案：80例不孕癥女病人隨機(jī)分為4組，分別靶控輸注雷米芬太尼1ng/ml,2ng/ml,3ng/ml,4ng/ml.同時(shí)靶控輸入丙泊酚2μg/ml,每15s觀察意識狀態(tài)，按1μg/ml遞增靶控濃度，記錄意識消失時(shí)的靶控濃度和丙泊酚總量。（MINERVAANESTESIOL,2008;74:17-22)觀察結(jié)果研究結(jié)果帶來的問題麻醉誘導(dǎo)過程中需要鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的平衡，麻醉醫(yī)生如何考慮風(fēng)險(xiǎn)-收
3、益比，如何避免誘導(dǎo)和維持中鎮(zhèn)痛不足或鎮(zhèn)靜不足導(dǎo)致的不良后果？在術(shù)中增加雷米芬太尼用量加強(qiáng)鎮(zhèn)痛時(shí)，要降低丙泊酚TCI的Ce嗎？如果這樣會使病人鎮(zhèn)靜狀態(tài)減淺嗎？可能出現(xiàn)術(shù)中知曉嗎？術(shù)中生命體征和BIS(或AEP)的監(jiān)測能避免不良后果的發(fā)生嗎？如果個(gè)體化處理每個(gè)病人，至少需要注意兩點(diǎn)：注意維持丙泊酚TCI指導(dǎo)原則中保持適當(dāng)鎮(zhèn)靜深度的效應(yīng)室濃度在術(shù)中刺激不大的時(shí)候及時(shí)減少雷米芬太尼用量，因?yàn)榇藭r(shí)沒有太多幫助二、丙泊酚TCI與麻醉深度監(jiān)測1.丙泊酚TCI在肥胖病人的應(yīng)用研究將病態(tài)肥胖病人分為兩組，分別按實(shí)際體重（TBW）和校正體重（CBW）進(jìn)行丙泊酚TC
4、I，CBW=IBW+0.4(TBW-IBW)起始靶濃度6μg.ml-1,維持BIS在40-50，調(diào)整靶控濃度，檢測實(shí)際丙泊酚血漿濃度與丙泊酚預(yù)測濃度(BrJAnesth;2009;26:362-369)研究結(jié)果顯示，校正體重組仍然有臨床無法接受的較大偏差，兩組之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示對肥胖病人使用丙泊酚TCI，有賴于腦電監(jiān)測等麻醉深度監(jiān)測作為參考指標(biāo)。2在兒童患者丙泊酚TCI誘導(dǎo)時(shí)NarcotrendIndex存在與年齡相關(guān)的變化患者分為三組，1-5歲組，6-12歲組，13-16歲組，靶控濃度從0.5μgml-1開始,每2min增加0.5μgm
5、l-1,直到患者對語言指令和疼痛刺激沒有反應(yīng).分別用UMSS和NarcotrendIndex評估鎮(zhèn)靜深度(Anesth&Analg2009;109:53-9.)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),NarcotrendIndex一定程度上反應(yīng)兒童患者在丙泊酚TCI誘導(dǎo)時(shí)鎮(zhèn)靜深度的變化,但也有較高的錯(cuò)誤預(yù)測鎮(zhèn)靜深度的變化的可能性NarcotrendIndex與年齡有關(guān),同樣的鎮(zhèn)靜深度下,年齡小的兒童指數(shù)高于年齡大的兒童NarcotrendIndex不建議在術(shù)中單獨(dú)使用鑒于小兒術(shù)中知曉的發(fā)生率是成人的4-8倍，丙泊酚TCI中麻醉深度的研究有待深入。三、丙泊酚TCI在清醒鎮(zhèn)
6、靜中的應(yīng)用纖支鏡引導(dǎo)氣管插管2%利多卡因表面麻醉；丙泊酚初始靶控濃度2.5μg/ml;按0.5-1μg/ml遞增。最終靶控濃度3.9±1.4μg/ml總量142±55mg(2.4±1.1mg/kg)維持時(shí)間320±115s(AnesthAnalg2009;108:852-7)沒有觀察到喉痙攣和顯著的血液動力學(xué)波動插管條件(n=30)聲門活動（評分1/2/3/4，10/9/11/0）咳嗽(無/輕/中/重，13/7/7/2)肢體活動(無/輕/中/重，18/7/4/0)鎮(zhèn)靜和記憶最終OAA/S1[1-3]記憶(有/無）14/14操作有關(guān)的VAS評分2
7、.6±2.5(AnesthAnalg2009;108:852-7)2、丙泊酚TCI與雷米芬太尼TCI在清醒鎮(zhèn)靜下纖支鏡經(jīng)鼻氣管插管的隨機(jī)雙盲比較研究方法：麻醉前用藥是咪唑安定1-2mg。操作前局麻藥鼻咽腔表面麻醉。丙泊酚TCI設(shè)Cp1μg/ml,當(dāng)Cp與Ce均等時(shí)，按0.5μg/ml遞增，直至鎮(zhèn)靜深度評分達(dá)到0時(shí)進(jìn)行纖支鏡插管,記錄內(nèi)鏡評分和插管評分雷米芬太尼TCI設(shè)Cp3ng/ml,當(dāng)Cp與Ce均等時(shí)，按0.5ng/ml遞增，直至鎮(zhèn)靜深度評分達(dá)到0時(shí)進(jìn)行纖支鏡插管，記錄內(nèi)鏡評分和插管評分(BrJAnesthesia2008;100:125-3
8、0.)國內(nèi)部分研究結(jié)果丙泊酚TCI與恒速輸注用于直接喉鏡和纖支鏡檢，TCI組病人循環(huán)平穩(wěn)，呼吸暫停次數(shù)少。丙泊酚TCI麻醉并不是一種很適合肥胖患者ER
