慢性腎衰竭201403

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1、慢性腎衰竭慢性腎衰竭鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院王瑞強(qiáng)慢性腎衰竭（慢性腎衰竭（CRFCRF））?定義?流行病學(xué)?病因?發(fā)病機(jī)理?臨床－病理表現(xiàn)?診斷與鑒別診斷?防治慢性腎衰竭（慢性腎衰竭（CRFCRF））CRFCRF定義：慢性腎疾病所引起的腎組織損傷和腎小球?yàn)V過功能下降，以及由此產(chǎn)生的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。CKDCKD的定義和分期的定義和分期CKD定義：1.腎損害≥3個(gè)月(GFR正?；虿徽?，表現(xiàn)為下列之一：a.病理形態(tài)學(xué)異常；和／或，b.具備腎損害指標(biāo)，包括血尿成分異常；或影像學(xué)檢查異常；2.GFR<60ml/

2、min/1.73m2≥3個(gè)月，有或無腎損害。僅GFR在60-90ml/min/1.73m2，不能診斷CKD,因?yàn)槔夏?、嬰兒、素食、單腎引起灌注下降。我國原用分期與國際通用分期的比較我國對慢性腎衰竭的分期K/DOQI對慢性腎臟病的分期描述GFR（ml/min/1.73m2）分期描述GFR（ml/min/1.73m2）1正?！?0代償期50~802腎功能輕度下降60～89失代償期25~503腎功能中度下降30～59腎衰竭期10~254腎功能重度下降15～29尿毒癥期<105腎衰竭<15或透析CKD3期開始貧血、營養(yǎng)、甲旁

3、亢的監(jiān)測慢性腎衰竭流行病學(xué)慢性腎衰竭流行病學(xué)??CRFCRF患患病率病率––1988-1994:1988-1994:美國10%––1999-2004:1999-2004:美國13%––2000s:2000s:中國（部分）13%%??在人類死亡原因中的位置在人類死亡原因中的位置：第：第55－－99位位慢性腎衰竭的主要病因慢性腎衰竭的主要病因?1997年底統(tǒng)計(jì)，美國約有30萬名尿毒癥病人，其中65歲以上的10萬人，占全部尿毒癥病人總數(shù)的1／3。?北京協(xié)和醫(yī)院1993年接受血液透析治療的老年患者占總數(shù)27.5%；到1999

4、年底，已經(jīng)增加至40.9%。慢性腎衰竭的主要病因慢性腎衰竭的主要病因1.腎小球腎炎(CGN)2.糖尿病腎病(DN)3.高血壓腎小動(dòng)脈硬化(HT-RAS)4.梗阻性腎病5.遺傳性腎疾?。篜KD，Alport’Syndrome6.其它慢性腎衰竭的主要病因慢性腎衰竭的主要病因1.腎小球腎炎所致慢性腎衰較中青年人明顯減少，而繼發(fā)性腎臟病導(dǎo)致的慢性腎衰顯著增多。2.缺血性腎病所致慢性腎衰較中青年人明顯增多（4.4%對0.8%）。缺血性腎病主要由動(dòng)脈粥樣硬化或膽固醇栓塞引起。慢性腎衰竭的主要病因慢性腎衰竭的主要病因?發(fā)達(dá)國家:–

5、1.糖尿病腎病(USA:>40%)–2.高血壓腎損害(USA:33%)–3.慢性腎炎(USA:約10%)，–4.慢性間質(zhì)性腎炎5.囊性腎病變(如PKD)–6.其它:缺血性腎?。p側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或閉塞，老年人常見）?發(fā)展中國家:–1.慢性腎炎–2.糖尿病腎病或高血壓腎損害–3.間質(zhì)性腎炎4.其它…..發(fā)病機(jī)理（發(fā)病機(jī)理（PathogenesisPathogenesis））一一..為什么為什么CRFCRF時(shí)出現(xiàn)尿毒癥癥狀？時(shí)出現(xiàn)尿毒癥癥狀？二二..為什么為什么CRFCRF會(huì)進(jìn)行性發(fā)展？會(huì)進(jìn)行性發(fā)展？發(fā)病機(jī)理（發(fā)病機(jī)理（Pa

6、thogenesisPathogenesis））為什么CRF時(shí)出現(xiàn)尿毒癥癥狀？?尿毒癥毒素的作用?水、電、酸堿平衡紊亂?某些重要物質(zhì)缺乏–EPO，1,25(OH)2D3等–營養(yǎng)素：蛋白，熱量，礦物質(zhì)等發(fā)病機(jī)理（發(fā)病機(jī)理（PathogenesisPathogenesis））尿毒癥毒素(UremicToxins):氫(H+),磷(P)尿素（60D）:小分子物質(zhì)（MW<500D）肌酐;酚類、胺類、胍類甲狀旁腺激素（PTH)：與尿毒癥腦病、中分子物質(zhì)（MW500-5000D）內(nèi)分泌紊亂、免疫低下、軟組織鈣化腎性骨病（多為纖維

7、性骨炎，高轉(zhuǎn)化型骨?。┫嚓P(guān)。β2－MG（β2微球蛋白）、VitA糖基化終未產(chǎn)物(AGE)、大分子物質(zhì)（MW>5000D）終末氧化蛋白(AOPP)、甲?；被?，甲?；鞍踪|(zhì)發(fā)病機(jī)理（發(fā)病機(jī)理（PathogenesisPathogenesis））為什么CRF會(huì)進(jìn)行性發(fā)展？?血液動(dòng)力學(xué)變化（腎單位高濾過）?代謝變化（腎單位高代謝）?細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化?細(xì)胞因子-生長因子-血管活性物質(zhì)?遺傳因素：“腎衰基因”-基因多態(tài)性（如ACE基因）?其他：細(xì)胞凋亡、醛固酮為什么CRF會(huì)進(jìn)行性發(fā)展？腎小球高濾過學(xué)說腎小球內(nèi)高血壓、高濾過、高灌

8、注↓↓↓系膜細(xì)胞增殖濾過膜損傷通透性增加系膜外基質(zhì)增多微血栓形成尿蛋白增加腎小球硬化腎小管間質(zhì)損傷腎單位破壞CRF加重腎小管高代謝學(xué)說慢性腎衰小管內(nèi)液Fe++的生成腎小管氧自由基增多氧耗增加補(bǔ)體旁路激活高血糖，高血壓(C3途經(jīng))膜攻擊復(fù)合物形成(C5b-9)間質(zhì)單個(gè)核細(xì)胞侵潤釋放某些細(xì)胞因子和生長因子刺激成纖維細(xì)胞腎小管萎縮細(xì)胞外基質(zhì)增多間質(zhì)纖