慢性腎衰竭(crf)

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1、慢性腎衰竭1學(xué)習(xí)目標1.掌握CRF臨床表現(xiàn)及實驗室檢查。2.熟悉CRF分期。3.了解CRF替代治療方法。2定義慢性腎衰竭（chronicrenalfailure，CRF）是各種原因?qū)е履I臟慢性進行性損害。臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂以及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征一組綜合征。3慢性腎衰分期肌酐清除率(Ccr)血肌酐(Scr)說明(ml/min)(μmol/L)腎功能代償期50-80133-177CKD2期腎功能失代償期20-50186-442CKD3期(氮質(zhì)血癥期)腎功能衰竭期10-20451-707CKD4期

2、(尿毒癥前期)尿毒癥期＜10≥707CKD5期4慢性腎臟病(CKD)由K/DOQI（美國國家腎臟病基金會的腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)）專家組提出5慢性腎臟病(CKD)的定義腎損害≧3個月血/尿成分異常影像學(xué)檢查異常病理學(xué)檢查異常腎小球濾過率<60ml/min/1.73m2≧3個月。腎臟的結(jié)構(gòu)和功能損害超過3個月NKF.AmJkidneyDis.2002;39:S1-246.6慢性腎臟病（CKD）的分期分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1腎臟損傷，GFR正?；蛟黾印?02腎臟損傷，GFR輕度下降60-893GFR中度下降30-594G

3、FR嚴重下降15-295ESRD(腎衰竭)﹤15（或透析）7任何疾病能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均可引起腎衰。病因國外：糖尿病腎病高血壓腎病腎小球腎炎多囊腎等國內(nèi)：腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎等梗阻性腎病VS.8慢性腎衰進展的危險因素漸進進展因素：高血糖、高血壓、蛋白尿、低白蛋白血癥、吸煙、貧血、高脂血癥等急性加重因素：原發(fā)病的復(fù)發(fā)或加重、血容量不足、腎臟局部血供急劇減少、嚴重高血壓、腎毒性藥物、泌尿系梗阻、嚴重感染、高鈣等9臨床表現(xiàn)10尿毒癥癥狀010203水電解質(zhì)和酸堿失衡尿毒癥毒素腎臟內(nèi)分泌功能障礙11臨床表現(xiàn)病變十分復(fù)

4、雜，可累及人體各個臟器，出現(xiàn)各種代謝紊亂，構(gòu)成尿毒癥的臨床表現(xiàn)。各系統(tǒng)癥狀水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂12一、各系統(tǒng)癥狀：（一）消化系統(tǒng)：是慢腎衰患者最早和最常出現(xiàn)的癥狀初起以食欲不振為主訴，以后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，口氣有尿味患者常因厭食而致熱量攝入不足，體重下降消化性潰瘍發(fā)生率較高，可出現(xiàn)消化道出血，13（二）心血管系統(tǒng)：1、動脈粥樣硬化：與高血壓、高同型半胱氨酸血癥、脂代謝紊亂、PTH↑等有關(guān)，表現(xiàn)冠狀動脈、腦動脈、全身動脈粥樣硬化2、高血壓：與水鈉潴留、RAA活性增高、前列腺素E、I分泌減少等有關(guān)長期高血壓?心室肥厚、心臟

5、擴大、心律紊亂和心功能不全高血壓使殘余腎單位進一步減少，腎功能進一步減退，造成惡性循環(huán)143、心包炎：發(fā)生率50%?與尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細菌或病毒感染有關(guān)4、心力衰竭：水鈉潴留、貧血、酸中毒和缺氧等心肌肥厚、心肌細胞灶性溶解和鈣化、間質(zhì)纖維化(尿毒癥性心肌病)等引起心臟功能受損15（三）血液系統(tǒng)1、貧血：貧血EPO腎毒素聚集骨髓抑制紅細胞壽命縮短食欲不振鐵、葉酸、蛋白質(zhì)等攝入減少CRF162、出血傾向：尿毒癥毒素引起的凝血障礙，血小板功能異常和數(shù)量減少3、白細胞減少、功能減弱：患者易感染17（四）呼吸系統(tǒng)：呼吸深長：酸中

6、毒時肺水腫：體液過多引起尿毒癥肺炎：尿毒癥毒素引起尿毒癥性胸膜炎轉(zhuǎn)移性肺鈣化18（五）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)：神經(jīng)癥狀中樞神經(jīng)病變：早期可有疲乏、失眠、注意力不集中等，晚期譫妄、驚厥、昏迷等（尿毒癥腦病）周圍神經(jīng)病變：麻木、疼痛、感覺障礙等（尿毒癥不安腿綜合癥）精神癥狀性格改變、抑郁、幻覺等肌肉興奮性增加（顫動、痙攣、呃逆），肌無力、肌萎縮、多發(fā)性肌炎19（六）皮膚癥狀：1、皮膚瘙癢：①繼發(fā)性甲旁亢所致的轉(zhuǎn)移性鈣化：鈣鹽在皮膚、神經(jīng)末梢沉積②尿毒癥性皮炎：尿素從汗腺排出后，凝成白色結(jié)晶，稱尿素霜，刺激皮膚引起尿毒癥性皮炎2、尿毒癥面容：面色萎

7、黃（貧血貌）、輕度浮腫20（七）骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)：病因：1,25(OH)2D3缺乏、繼發(fā)性甲旁亢、營養(yǎng)不良、鋁中毒、鐵負荷過重高轉(zhuǎn)化骨病：甲旁亢骨病，表現(xiàn)纖維性骨炎，伴骨質(zhì)疏松和骨硬化；骨活檢見骨礦化率?，礦化時間?，破骨細胞?低轉(zhuǎn)化骨病：骨軟化和骨質(zhì)減少；骨活檢見骨小梁面積減少，礦化率低，礦化時間延長，骨形成減少混合性骨?。荷鲜鰞煞N病理表現(xiàn)并存β2-MG淀粉樣物質(zhì)相關(guān)性骨?。罕憩F(xiàn)骨囊腫、腕管綜合征、關(guān)節(jié)周圍炎和病理性骨折等，見于維持性血透患者21（八）內(nèi)分泌失調(diào)：1、血漿腎素正常或升高，1,25(OH)2D3降低，紅細胞生成素降低2、胰

8、島素、胰升糖素、甲狀旁腺素在腎臟降解減慢，作用延長3、甲狀腺功能減退，性激素水平降低（九）易并發(fā)感染：與機體免疫功能低下，白細胞功能異常有關(guān)免疫功能下降與尿毒癥毒素、酸中毒、營養(yǎng)不良等因素有關(guān)22（十）代謝失調(diào)及其它：1