肺超聲的臨床應(yīng)用進(jìn)展

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1、肺超聲的臨床應(yīng)用進(jìn)展2013-02-1111:08來源：國際呼吸雜志作者：葉熊等因超聲波無法穿透充滿氣體的肺臟和骨性胸廓對聲波的反射使胸膜下正常肺實質(zhì)無法顯像，肺部一直被認(rèn)為是超聲禁區(qū)。然而，受損肺臟的肺泡和間質(zhì)充氣、含水量的改變所產(chǎn)生的一些超聲影像及偽影，使肺超聲檢查成為可能Ⅲ。近年來經(jīng)胸壁超聲檢查肺和胸膜病變的價值被重新評價。由于床旁?X?線的低敏感性和重癥患者搬運到?CT?室的困難和風(fēng)險，且傳統(tǒng)的?X?線和?CT?不能實時監(jiān)測疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，床旁肺超聲對危重癥患者心肺狀態(tài)的評估及實時監(jiān)測顯得特別有

2、價值。有研究認(rèn)為可以常規(guī)應(yīng)用及減少甚至替代傳統(tǒng)放射學(xué)檢查。本文就肺超聲的基本原則、征象和臨床應(yīng)用作一綜述。1?肺超聲基本原則及征象1.1?基本原則①簡單的二維超聲設(shè)備均適合肺部檢查；②肺臟是氣與水的緊密結(jié)合體，幾乎所有病變都伴隨氣與水的相互消長；③大多數(shù)急性肺部病變都靠近外周并累及胸膜，所有超聲征象都起自胸膜線；④肺超聲征象多是基于對偽影的分析；⑤從出生到死亡肺臟一直不停地隨呼吸運動，肺超聲多為動態(tài)征象。1.2?儀器要求及檢查要點目前臨床使用的超聲設(shè)備分辨率均適合于肺和胸膜的檢查。常用實時的?B?型和時間

3、一運動的?M?型兩種超聲模式。B?型由線陣換能器掃描一個解剖平面并顯示二維圖像，M?型記錄朝探頭方向來回運動的結(jié)構(gòu)圖像。如放置心電圖?6?個電極位置那樣嚴(yán)格限定檢查時探頭放置位置，可增加結(jié)果判讀的可重復(fù)性和縮短檢查時間。探頭頻率選擇決定于病變位置的深度和患者的體質(zhì)量指數(shù)。高頻線性探頭（7.5～10MHz）適合檢查表淺的胸膜及胸膜下病變，低頻凸性探頭（2～5MHz）能提供很好的分辨率，適合較深部的病變和體型肥胖者。探頭應(yīng)始終垂直于胸壁，采用直接肋間隙法縱向掃描，橫向掃查時探頭輕微的移動會引起圖像較大的變化。

4、1.3?肺超聲檢查體位及步驟1.3.1?體位經(jīng)胸壁肺超聲檢查可在仰臥、半臥、側(cè)臥、俯臥位及坐位時進(jìn)行。由于肩胛骨的遮擋，上背部無法進(jìn)行趟聲檢查。用低頻線性或凸性探頭以肝、脾作透聲窗定位膈肌并觀察肺底部。膈肌的定位可以區(qū)分胸、腹水及肺泡實變與腹腔臟器。1.3.2?步驟①仰臥位的前胸壁；②腋中線前后的側(cè)胸壁；③后胸壁。機械通氣或外傷性危重患者往往是仰臥位，若用?9cm×10mm×12mm?的微型凸性探頭檢查其背部，可在患者作最小搬動時得到最多的超聲信息。輕癥患者側(cè)身或坐位以系統(tǒng)地檢查后胸壁，系統(tǒng)超聲檢查可獲得

5、類似胸部?CT?檢查的效果。1.4?肺超聲正常解剖相對于充氣肺臟的臟、壁層胸膜的強高回聲線即為胸膜線，長度約?2.5cm，與上?0.5cm處相鄰肋骨（約?2cm?長高回聲線，間隔?2cm）構(gòu)成蝙蝠樣圖像稱蝙蝠征。胸膜線上?0.5～1cm?處分別為皮下組織和肋間肌肉。1.5?正常征象1.5.1?A?線?B?型超聲下多條與胸膜線平行的高回聲偽影稱為?A?線。正常胸膜下充滿氣體的肺組織或氣胸時胸膜腔內(nèi)空氣阻止了超聲波穿透，胸壁軟組織和充氣肺表面的強反射形成?A?線，其深度是皮膚和胸膜線間距離的數(shù)倍。前胸壁掃查到

6、?A?線提示肺動脈閉塞壓≤18mmHg，特異性為?93%，敏感性為?50%，陽性預(yù)測值為?97。1.5.2?肺滑動征實時?B?型圖像中可見臟、壁層胸膜隨呼吸運動相互滑動，這種正常運動稱為肺滑動征。M?型超聲肋骨下?0.5cm?可見高回聲線隨呼吸朝探頭方向來回運動。1.5.3?海岸征?M?型超聲胸膜線上的平行線代表相對固定不動的胸壁，其下沙粒狀圖像代表正常的肺實質(zhì)稱海岸征，為肺正常動態(tài)征象。1.6?異常征象1.6.1?B?線或彗尾征彗尾征產(chǎn)生于一個物質(zhì)和其周圍物質(zhì)之間的聲阻抗差異比較顯著時，可以單條或多條出

7、現(xiàn)，局限或彌散于整個前胸壁。單條彗尾征稱?b?線，兩條稱?bb?線.b?線可能產(chǎn)生于葉間裂，bb?線亦可能無臨床意義。至少?3?條垂直于胸膜線的高回聲線稱為?B?線（以?B+?表示）。B?線呈?7?個特征：彗尾征；起自胸膜線；高回聲；鐳射樣；不衰減、直達(dá)屏幕邊緣；擦掉?A?線；隨肺滑動一起運動。B?線的數(shù)量取決于肺通氣損失程度，其回聲強度隨吸氣運動增加。B?線之間的平均距離可由線性和凸性探頭測量，這一距離蘊含重要的臨床信息。間距≤3mm?的多條?B?線（稱?B3?線）與肺?CT?毛玻璃影相關(guān)，其變異較少見

8、。偽影間隔大約?7mm（稱?B7線）提示小葉間隔增厚。胸膜下的小葉間隔厚度約?0.10～0.15mm，大部分小于超聲分辨率（約?1mm），故正常情況下多為肺泡內(nèi)氣體強回聲所包繞而不能顯示。當(dāng)小葉間隔增厚時，與周圍肺泡內(nèi)氣體的聲阻抗差異增大，從而形成?B7?線。前胸壁均可見?B?線為彌漫性，個別部位掃查到為局限性肺泡間質(zhì)綜合征。肺局部炎癥、間質(zhì)疤痕及乳腺癌放療后可在局部胸壁掃查到?B?線。側(cè)胸壁掃查到而前胸壁未見?B?線可能是肺