腸瘺護(hù)理常規(guī)

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1、江蘇盛澤醫(yī)院.普外科2011年08月制定2013年12月第1次修訂腸瘺護(hù)理常規(guī)類(lèi)別：護(hù)理常規(guī)·疾病護(hù)理常規(guī)組稿者：沈雪鳳審核者：陸美艷批準(zhǔn)者：執(zhí)行時(shí)間：一、執(zhí)行普外科一般護(hù)理常規(guī)。二、護(hù)理評(píng)估1.評(píng)估有無(wú)腹部外傷史及手術(shù)史、全身營(yíng)養(yǎng)狀況；2.腸瘺發(fā)生的時(shí)間、有無(wú)腹痛腹脹，外漏腸液的性狀及排出量；3.有無(wú)外瘺及瘺口周?chē)つw受損程度。三、觀(guān)察要點(diǎn)1.嚴(yán)密觀(guān)察病人的生命體征及有無(wú)腹痛、腹脹、腹膜刺激征；2.觀(guān)察外漏腸液的性狀及排出量，正確記錄。四、護(hù)理措施1.非手術(shù)治療時(shí)應(yīng)根據(jù)腸瘺部位采用適當(dāng)臥位，預(yù)防壓瘡發(fā)生。2.應(yīng)用TPN或

2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持；低位腸瘺者，可給營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化和少渣的飲食。記錄24小時(shí)出入量。3.回輸引流的消化液：收集和回輸引流的消化液過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，避免污染。①腸液回收：可采用雙套管持續(xù)負(fù)壓吸引收集患者瘺口流出的腸液，應(yīng)用無(wú)菌或潔凈收集瓶，收集1次/2~4小時(shí)；（雙套管負(fù)壓吸引見(jiàn)腸瘺護(hù)理常規(guī)）。可用造口袋收集唇狀瘺患者流出的腸液。②腸液回輸要求：回輸腸襻長(zhǎng)度必須＞50cm、腹腔感染得到控制、腸道功能開(kāi)始恢復(fù)。③回收腸液用雙層無(wú)菌紗布過(guò)濾后及時(shí)回輸，可與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液通過(guò)不同的輸液瓶借助三通管相連同時(shí)輸入遠(yuǎn)端腸管；④復(fù)

3、雜腸外瘺患者可通過(guò)腸管分段應(yīng)用泛影葡胺造影顯示遠(yuǎn)端腸管后從瘺口置入鼻腸管或硅膠尿？管以輸入回收腸液及營(yíng)養(yǎng)液；⑤回輸腸液速度控制在20～50滴/min；⑥回收腸液若暫不回輸可放冰箱保存，24h內(nèi)回輸；⑦如患者出現(xiàn)高熱、腹腔膿腫或回收腸液有異味、混有膿性液體時(shí)腸液不可回輸；⑧加強(qiáng)瘺口及瘺口周?chē)つw的護(hù)理。4.保持瘺口及周?chē)つw清潔，必要時(shí)使用雙套管持續(xù)負(fù)壓抽吸和沖洗；①根據(jù)樓？口情況選擇型號(hào)合適的雙套管，放置位置合適。②調(diào)節(jié)負(fù)壓：在持續(xù)負(fù)壓引流過(guò)程中，要根據(jù)腸液流出量、黏稠度進(jìn)行負(fù)壓的調(diào)整。負(fù)壓過(guò)小，達(dá)不到引流的目的，腸液會(huì)外

4、漏；負(fù)壓過(guò)大，容易造成瘺管周?chē)M織被吸入內(nèi)管，造成腸粘膜損傷、出血等。一般負(fù)壓為4KPa或更低（≤江蘇盛澤醫(yī)院.普外科30mmHg），但腸液黏稠時(shí)可高達(dá)6KPa（45mmHg），流出量大時(shí)負(fù)壓要大些。①調(diào)節(jié)沖洗速度：一般每天沖洗量為3000？～5000ml（40～50d/分？min）。腸液黏稠時(shí)沖洗量要多一些，高位瘺及餐后時(shí)沖洗速度可快一些，以稀釋腸液，降低其腐蝕性。②觀(guān)察引流液的性質(zhì)、顏色，避免因負(fù)壓過(guò)大而致出血；③記錄腸液的流出量：正確記錄沖洗液量和腸液量，包括引流管流出量及外溢部分流出量。瘺口外接造口袋可準(zhǔn)確記錄外溢

5、部分的流出量。④保持引流通暢：經(jīng)常巡視、檢查，使管道保持清潔通暢，如雙套管內(nèi)套管堵塞，可更換內(nèi)套管。⑤根據(jù)腸液的流出量及黏稠度逐步更換管徑較小的吸引管。1.瘺口周?chē)つw護(hù)理：①無(wú)需放置引流管的腸外瘺病人：可用一件式或兩件式造口袋收集漏出液，聯(lián)合使用造口護(hù)膚粉及皮膚保護(hù)膜。②有引流管且要接負(fù)壓的瘺口：可選用低負(fù)壓持續(xù)吸引聯(lián)合造口袋收集。③瘺口合并周?chē)锌诟腥净蚯锌诹验_(kāi)的處理：首先根據(jù)傷口不同情況選擇不同的傷口愈合敷料，其次按以上方法處理。2.手術(shù)治療術(shù)前腸道準(zhǔn)備：（1）術(shù)前3~5天開(kāi)始禁食。（2）口服腸道不吸收的抗生素。（3

6、）做好瘺口及曠置腸袢的灌洗，術(shù)日晨從肛門(mén)及瘺口兩個(gè)進(jìn)路做清潔灌腸。3.術(shù)后按麻醉后護(hù)理常規(guī)，按胃腸減壓、腹腔引流護(hù)理常規(guī)做好各管道的護(hù)理。4.禁食期間應(yīng)用TPN給予營(yíng)養(yǎng)支持，直至腸功能恢復(fù)后開(kāi)始進(jìn)食。開(kāi)始進(jìn)食時(shí)應(yīng)以低脂肪、適量蛋白質(zhì)、適量碳水化合物、低渣飲食為主。5.鼓勵(lì)和指導(dǎo)早期活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，避免術(shù)后發(fā)生腸粘連。6.并發(fā)癥護(hù)理：①胃腸道或瘺口出血：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化，觀(guān)察傷口滲血、滲液情況，以及引流液的性狀、顏色和量。若發(fā)現(xiàn)或？引流液呈血性，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助處理；同時(shí)安慰病人。保持有效吸引，避免負(fù)壓過(guò)大、損

7、傷腸粘膜而致出血。遵醫(yī)囑使用止血藥物并觀(guān)察療效，必要時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備。②腹腔內(nèi)感染及腸瘺：經(jīng)常巡視，詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)傷口或腹部疼痛、腹脹、惡心嘔吐等不適；觀(guān)察腹部切口有無(wú)紅腫、發(fā)熱；腹部有無(wú)腹膜刺激征及生命體征的變化，以及早發(fā)現(xiàn)感染征象。③肝腎功能損害：嚴(yán)重腸瘺病人因喪失大量腸液及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，發(fā)生嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)、組織灌注量減少及腹腔內(nèi)感染等，可誘發(fā)肝腎功能障礙。五、健康教育江蘇盛澤醫(yī)院.普外科1.腸瘺病人由于長(zhǎng)時(shí)間禁止經(jīng)口進(jìn)食及切除部分腸斷，腸道的消化吸收功能有所下降，故應(yīng)告誡病人出院后切忌暴飲暴食，早期應(yīng)以低脂肪

8、、適量蛋白質(zhì)、高碳水化合物、清淡低渣飲食為宜；隨著腸道功能的恢復(fù)，可逐步增加蛋白質(zhì)及脂肪含量。2．保持心情舒暢，堅(jiān)持每天進(jìn)行適量戶(hù)外鍛煉。3．患者定期隨訪(fǎng)，如出現(xiàn)腹痛、腹脹、排便不暢等現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)就診。參考文獻(xiàn)：[1]李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2012[2]曹偉新.外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出