激素替代療法新動向

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1、激素替代療法新動向姜濤（北京鐵路總醫(yī)院內分泌科(100038)）長期以來，內分泌功能減退類疾病一般采用2種治療方法：一種是激素替代治療，即補充有關缺乏的激素；另一種是內分泌腺組織移植，如胰腺移植、胰島移植、甲狀旁腺移植等。腺體移植由于受組織來源、異體排斥反應以及經(jīng)費昂貴等因素的影響尚不能廣泛應用于臨床。激素替代療法在現(xiàn)時及未來很長時間內將仍然是內分泌功能減退類疾病的主要治療方法。因此怎樣更好地進行激素替代治療是目前臨床醫(yī)師所面臨的重要問題。以下提供幾個原則以供參考。1采用最小有效劑量長期替代缺乏激素即缺什么補什么，缺多少補

2、多少，從小劑量開始，逐漸增加劑量，緩解癥狀與體征，避免不良反應，長期堅持終生治療。如甲狀腺功能減退癥(甲減)補充甲狀腺激素(左旋甲狀腺素、干甲狀腺片)，甲狀腺片從每日10—20mg開始，每隔1-2周左右逐漸增加劑量。加藥時注意有無心臟方面的不良反應，特別是年老伴有心血管疾患時，1-2個月或更長時間增加至每日60—120mg，維持T3、T4及TSH在正常范圍，長期堅持服用。如腎上腺皮質功能減退癥補充皮質醇(氫化可的松，潑尼松)，氫化可的松一般從30mg開始，在此基礎上適當調整劑量，達到緩解癥狀的目的，并避免體重過度增加、高血

3、壓和骨質疏松等不良反應，長期堅持替代治療。2選用合理的激素制劑激素替代治療可有多種制劑，應盡量選擇合理、方便、副作用小、便于長期服用的制劑。如常用甲狀腺制劑包括干甲狀腺片、L型T4、L型T3。干甲狀腺片含有T4和T3，在吸收階段由于T3很快上升至正常水平以上常引起心悸癥狀；L型T3也有類似缺點，且由于半衰期短需每日多次服藥；L型T4有許多優(yōu)點，半衰期長，每日只需服用1次，在外周可以轉變?yōu)門3，提供每日所需T3的80％，長期應用不增加病死率，因此L型T4目前在臨床應用較為廣泛。然而最近的實驗發(fā)現(xiàn)，只有聯(lián)合應用T4和T3替代治

4、療才能保證甲狀腺激素切除鼠所有組織的甲狀腺激素水平，單獨應用T4則不能。許多醫(yī)師發(fā)現(xiàn)盡管血激素水平在正常范圍，病人仍主訴疲乏無力、認知障礙和情緒異常。用12.5gT3替換50gT4替代治療可以明顯改善甲減病人心理測試評分。這是因為有些器官T3來自血T3，有些組織必須在局部從T4產(chǎn)生T3)，如腦中T3含量主要決定局部2型碘化酶的含量。因此含有T4和T3的緩釋劑比單獨T4替代治療更可能改善病人的生活質量。3激素替代盡量模擬生理情況給予激素或激素類似物達到或接近生理分泌模式或節(jié)律。如皮質醇的正常分泌有晝夜節(jié)律的變化，凌晨4：00

5、左右，分泌幅度開始升高，在清晨醒來時達到最高水平，上午呈下降趨勢，下午和晚上為低水平，其谷值在夜間睡眠1—2h后，腎上腺皮質功能減退癥采用氫化可的松替代治療時，全天劑量如為30mg，早上給予20mg，下午為10mg，全天劑量如為37．5mg，早上給予25mg，下午為12．5mg，；胰島素的正常分泌分24h的基礎分泌和進餐后的追加分泌，24h基礎分泌有生物節(jié)律，晨起6：00和傍晚7：00-8：00存在兩個峰值，目前胰島素替代治療糖尿病特別是1型糖尿病雖然可有效地控制血糖，但方法仍不夠理想，常規(guī)短效胰島素和中長效胰島素的吸收曲

6、線與正常的追加分泌和基礎分泌曲線不完全一致，而且皮下注射胰島素并不首先通過門靜脈運至肝臟，與正常胰腺分泌胰島素的動力學不同，因此目前胰島素替代治療并不能準確模擬胰島素的生理釋放，臨床上很難達到既避免低血糖又將血糖嚴格控制在正常范圍的目的，經(jīng)常發(fā)生高血糖與低血糖交替現(xiàn)象。近幾年由于新型胰島素的研制成功和胰島素輸入裝置人工胰腺的進展，使胰島素替代治療達到接近生理情況的目標得以實現(xiàn)。速效胰島素類似物Lispro、Aspart，肺吸人型胰島素的吸收曲線更加接近正常人進餐后追加胰島素分泌曲線，長效胰島素類似物Glargine、Det

7、emir的吸收曲線更加接近正常人基礎胰島素分泌，人工胰島素泵特別是與葡萄糖感受器相連接的閉環(huán)式胰島素泵可以模擬正常胰腺的分泌方式。理想的胰島素治療方案有3種：一種用長效胰島素類似物提供基礎胰島素，用速效胰島素類似物提供餐后快速胰島素高峰；一種用長效胰島素類似物提供基礎胰島素，用吸人型胰島素提供餐后快速胰島素高峰；另一種用速效胰島素類似物提供全天胰島素應用，用人工胰腺裝置輸入。4劑量個體化，應激時增加劑量激素替代治療是一長期過程，不同個體在不同時期可出現(xiàn)不同癥狀或病變，治療必須個體化以適應不同的需求。不同個體腺體損害程度不同

8、并在發(fā)展變化中，在治療中應監(jiān)測病人的癥狀、體征及血中激素水平，隨時調整藥物的劑量，有應激情況時不可停藥，應告知病人適當增加藥物劑量，在嚴重應激出現(xiàn)危象時有必要靜脈給藥。如甲減病人在氣候寒冷時應適當增加劑量以適應環(huán)境的改變，在甲減昏迷時可靜脈注射L型甲狀腺素；腎上腺皮質功能減退的病人如患上呼吸道感染可以將