人工關節(jié)置換應急預案

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1、人工關節(jié)置換術風險評估及應急與案一、深靜脈血栓形成和肺栓塞風險評估及應急與案人工關節(jié)置換手術的一個最主要并發(fā)癥是深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。從事關節(jié)置換的骨科醫(yī)師不能忽視這些的并發(fā)癥的預防和治療。發(fā)生率及危險因素人工膝關節(jié)置換術（TKA）后如果沒有相應藥物或物理手段的預防措施，DVT的總體發(fā)生率將達到40%～88%，無癥狀PE的發(fā)生危險高達10%～20%，有癥狀PE的發(fā)生危險為0.5%～3%，致死率達到2%；腘靜脈水平以上的近端靜脈血栓發(fā)生率為3%～20%，而小腿血栓發(fā)生率為40%～60%，前者比后者發(fā)生PE的危險性明顯增高。而在沒有相應預

2、防手段的情況下，人工髖關節(jié)置換（THA）術后DVT的發(fā)生率為40%～70%，致命性肺栓塞發(fā)生率為2%髖部手術血栓形成的發(fā)生危險是腹部和胸部手術5倍以上。與DVT形成相關的危險因素包括：年齡大于40歲，女性，肥胖，既往有靜脈手術史或靜脈曲張，既往有骨科手術史，吸煙，高血壓，糖尿病以及冠狀動脈疾病，充血性心力衰竭和慢性下肢腫脹，術后制動，使用口服避孕藥和血液丟失過多或輸血過多，惡性腫瘤患者。血管栓塞可能發(fā)生在盆腔、大腿或者小腿靜脈，大多數(shù)DVT發(fā)生在小腿，以后向大腿延伸，但是在盆腔靜脈和股深靜脈中也可單獨形成血栓。80%～90%血栓形成是在手術側，單純小腿D

3、VT并不致于形成PE，但是30%小腿靜脈血栓可以向近端延伸。DVT與PE的發(fā)生和手術時間的關系尚存在不一致報道。但多項研究表明，對于DVT和PE的預防性治療應該堅持到出院以后。術后早期馬上使用肝素抗凝，并發(fā)癥發(fā)生率為45%。6%～23%的患者小腿血栓可能向近端延伸，常規(guī)進行下肢靜脈多普勒超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)無癥狀血栓形成，包括向近端延伸的小腿血栓，只有對存在近端下肢靜脈血栓的患者才全程使用抗凝劑進行治療。診斷DVT的臨床表現(xiàn)包括大腿和小腿處疼痛和壓痛，Homans征陽性，單側下肢腫脹或者紅斑形成，低熱和脈速。關節(jié)置換術后需要每天對患者進行以上癥狀和體征檢查，

4、PE的臨床診斷基于不明原因胸痛，可以進行心電圖和胸片檢查、動脈血氣及凝血分析（D-二聚體）來評估。大多數(shù)PE沒有相關臨床癥狀，因此無論對于DVT還是PE，都需要輔助性影像學檢查來進行明確診斷。下肢靜脈造影仍然是檢測DVT形成的“金標準”，4TKA術后采用多普勒進行下肢靜脈血栓篩查具有很高的敏感性，但是對于小腿靜脈和盆腔靜脈血栓形成的診斷幫助不大。同靜脈造影相比較，下肢靜脈超聲的敏感性為79%，特異性為98%，準確性為97%。但是Muedock等發(fā)現(xiàn)，多普勒敏感性僅為40%，所以并非所有中心都能達到優(yōu)良的檢測率。因此，多普勒超聲檢查可以作為良好的篩選檢測手

5、段，因為其具有很低的致殘率，花費低，但是準確性主要依賴于操作者的經(jīng)驗。此外，放射性核素顯像、增強CT掃描、超聲心動圖檢查也具有各自不同的診斷價值。防治手段由于DVT形成隱匿，常常在血栓脫落后隨血流堵塞肺動脈而發(fā)生PE，因此PE的防范措施主要是預防DVT的形成：(1)基本方法：手術操作要求好而快，如動作輕巧，準確；避免靜脈內膜損傷；規(guī)范下肢止血帶的應用；安裝假體一次成功；不宜多關節(jié)Ⅰ期完成；術中術后注意心肺功能監(jiān)護并及時補液，避免脫水增加血粘度；術后抬高患肢，鼓勵患者主動活動足趾，深呼吸，盡早下地活動；(2)物理預防方法：可以使用彈力襪或間歇氣壓裝置。彈力

6、襪從踝部到腹股溝壓力的逐級遞減，可明顯減少靜脈瓣后淤滯的血液。其特點是安全、簡便、無創(chuàng)，可與其它預防方法聯(lián)合使用，亦可單獨用于抗凝治療禁忌的病人。間歇氣壓裝置通常與藥物預防措施聯(lián)合應用，使用于有深靜脈血栓高危因素的無禁忌證者，以及有抗凝治療禁忌證者；(3)預防深靜脈血栓形成的常用藥物：包括普通肝素、低分子肝素、華法林等。藥物抗凝絕對禁忌證：出血，如未開始抗凝，應推遲；如已開始，立即停止，同時停止康復訓練，予以制動。預防應從何時開始：骨科大手術后凝血過程持續(xù)激活可達4周，發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的危險性可持續(xù)3個月。與全膝置換相比，全髖置換術后的抗凝預防時限更長

7、，深靜脈血栓形成預防時間一般不少于7～10d，可延長至28～35d。確定預防開始的時間應權衡利弊，越接近手術時間給藥，預防效果越好，但出血危險也就越高。關節(jié)置換術后深靜脈血栓，可采用手術12h前或術后12～24h，皮下注射低分子肝素或者術后開始調整劑量的華法林治療。???盡管我們采用早期活動、物理和藥物治療以及臨床監(jiān)測等綜合性手段，一些患者還是形成DVT和PE，需要使用治療量的抗凝藥物。對于采用抗凝治療，仍然有血栓栓塞危險或者有出血風險時，應該考慮安置下腔靜脈濾網(wǎng)。高危患者也可以考慮術前安置濾網(wǎng)。尿激酶或鏈激酶主要用來溶解血栓，但是可能導致傷口大量出血。

8、在人工髖、膝關節(jié)置換術后早期病人全身情況突然變化，應首先想到該并發(fā)癥，以便及時診