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《漳州衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院基礎(chǔ)護(hù)理教研室》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)漳州衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院基礎(chǔ)護(hù)理教研室1醫(yī)學(xué)資料第二十一章醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄2醫(yī)學(xué)資料醫(yī)療和護(hù)理文件是醫(yī)院和病人的重要檔案資料也是教學(xué)、科研、管理以及法律上的重要資料。醫(yī)療文件記錄病人疾病的發(fā)生、診斷、治療、發(fā)展，康復(fù)或死亡的全過程、其中一部分由護(hù)士負(fù)責(zé)書寫。3醫(yī)學(xué)資料第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄、保管要求4醫(yī)學(xué)資料第一節(jié)醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄、保管要求一記錄的重要意義二記錄的要求三醫(yī)療和護(hù)理文件的保管要求及排列順序。醫(yī)療與護(hù)理文件的保管病案的排列順序5醫(yī)學(xué)資料一、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義有利于溝通信息提供教學(xué)與科研資料提供評(píng)價(jià)依據(jù)病案反映了醫(yī)院的醫(yī)
2、療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，是衡量醫(yī)院工作和科學(xué)管理水平的重要標(biāo)志之一。提供法律依據(jù)6醫(yī)學(xué)資料二、記錄的要求１.及時(shí)２.準(zhǔn)確３.清晰４.完整５.簡(jiǎn)明扼要7醫(yī)學(xué)資料病案書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)用確切。內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，表述準(zhǔn)確，避免主觀臆斷，文字工整，字跡清晰，語句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。各種記錄開頭應(yīng)空兩格，字體要清楚、端正，書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字，用原色以雙橫線劃在錯(cuò)字上，需修改在雙橫線上方書寫。不得采用刮、粘、涂等方法去除原來的字跡。病案書寫的基本規(guī)則和要求二、記錄的要求8醫(yī)學(xué)資料應(yīng)按規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，盡量避免
3、重復(fù)，并由相應(yīng)的護(hù)理人員簽名。眉欄、頁(yè)碼要完整，記錄者簽全名。實(shí)習(xí)及試用期護(hù)理人員書寫的各項(xiàng)記錄，上級(jí)醫(yī)護(hù)人員（取得護(hù)士資格）應(yīng)審閱修改（72小時(shí)內(nèi)完成），并用紅色墨水筆以分子形式簽名，注明日期。如：劉凡／陳彬彬。病案書寫的基本規(guī)則和要求二、記錄的要求9醫(yī)學(xué)資料具有職業(yè)資格的進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)的工作情況認(rèn)定后方可書寫護(hù)理病歷。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改、補(bǔ)充下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理記錄的責(zé)任。用紅墨水筆將修改和補(bǔ)充的內(nèi)容記錄在原書寫處的右上方。并用紅色墨水筆以分子形式簽名，注明日期。病案分別使用紅、藍(lán)鋼筆書寫。病案書寫的基本規(guī)
4、則和要求二、記錄的要求10醫(yī)學(xué)資料三、管理要求及排列順序1、各種醫(yī)療護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄或使用后要放回原處。2、必須保持醫(yī)療護(hù)理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。(一)管理要求11醫(yī)學(xué)資料三、管理要求及排列順序3、根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l理》規(guī)定，病人及家屬有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單。4、醫(yī)療與護(hù)理文件應(yīng)妥善保存。體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等作為病歷的一部分隨病歷放置，病人出院后送病案室長(zhǎng)期保存。(一)管理要求12醫(yī)學(xué)資料(二)病案的排列順序13醫(yī)學(xué)資料（二）病案的排列順序體溫單、醫(yī)囑單（長(zhǎng)期、臨時(shí)）、入院記錄、病史及體格檢
5、查、病程記錄（手術(shù)、分娩記錄單等）、各種檢驗(yàn)檢查報(bào)告單、護(hù)理病案、住院病案首頁(yè)、門診病案。1、住院病案的排列順序：14醫(yī)學(xué)資料（二）病案的排列順序2、出院病案的排列順序：住院病案首頁(yè)、出院記錄或死亡記錄、入院記錄、病史及體格檢查、病程記錄（手術(shù)、分娩記錄單等）、各種檢驗(yàn)檢查報(bào)告單、護(hù)理病案、醫(yī)囑單（長(zhǎng)期、臨時(shí)）、體溫單。15醫(yī)學(xué)資料第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫一體溫單二醫(yī)囑單三護(hù)理記錄單四病室報(bào)告五護(hù)理病歷一般護(hù)理記錄。危重患者護(hù)理記錄手術(shù)護(hù)理記錄16醫(yī)學(xué)資料第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫一、體溫單排列在住院病例的首頁(yè)，記錄的內(nèi)容包括體溫、脈搏的曲線，以及
6、呼吸、血壓、出入量、特殊治療、手術(shù)、轉(zhuǎn)科或死亡等資料17醫(yī)學(xué)資料基本要求體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。一般以七天為一頁(yè)，用于繪制患者的T、P、R、的曲線，記錄入院、出院、死亡等時(shí)間，并記錄患者的其他情況如大便次數(shù)、出入液量、藥物皮試結(jié)果、血壓等。用藍(lán)墨、紅墨水或紅藍(lán)鉛筆書寫，禁用圓珠筆。一、體溫單18醫(yī)學(xué)資料1.藍(lán)墨水筆填寫姓名、科別、病室、床號(hào)、住院號(hào)、入院日期、住院日期等項(xiàng)目。2.填寫日期時(shí)，第一頁(yè)的第一日應(yīng)寫年月日，中間用點(diǎn)隔開，其余只填日數(shù)；從第二頁(yè)開始，每頁(yè)的第一日均要寫月、日；如在六日當(dāng)中遇到新年份或月份開始時(shí)，應(yīng)填年、月、日或月、日(
7、一)眉欄一、體溫單19醫(yī)學(xué)資料4、填寫“手術(shù)后日數(shù)”用紅墨水筆，第一次手術(shù)寫手術(shù)（1）；以手術(shù)的次日為手術(shù)后的第一日，用阿拉伯?dāng)?shù)字依次填寫至14日止；如14日內(nèi)再次手術(shù)，手術(shù)當(dāng)日寫手術(shù)（2），再次手術(shù)的次日開始以分?jǐn)?shù)形式記錄術(shù)后日數(shù)，第一次手術(shù)后日數(shù)作為分母，第二次手術(shù)后日數(shù)作為分子，均填寫至手術(shù)后14日止；第二張?bào)w溫單續(xù)寫手術(shù)后日數(shù)，以此類推。一、體溫單(一)眉欄20醫(yī)學(xué)資料40℃—42℃之間的記錄：40℃—42℃橫線之間用于記錄患者入院、分娩、轉(zhuǎn)入、出院、死亡時(shí)間。在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用藍(lán)（黑）水筆縱向填寫，其中入院、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡應(yīng)注明時(shí)間及分鐘
8、，使用24小時(shí)制。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。每字占一格。一、體溫單21醫(yī)學(xué)資料（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制
