級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染管理要求

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1、二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審中醫(yī)院感染管理要求內(nèi)容第三章患者安全四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求2條2款第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)1條1款八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)1條1款九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)3條5款十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)1條1款十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)7條15款二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)5條11款二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)1條1款內(nèi)容第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)3條6款第六章醫(yī)院管理八、后勤保障管理1條3款共25條46款第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)注解在所有C、B、A評(píng)價(jià)要點(diǎn)中提及職能部門(mén)的

2、均指醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感三個(gè)部門(mén)查看職能部門(mén)督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、分析、反饋和整改措施記錄的均指到醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感三個(gè)部門(mén)查看，但督導(dǎo)的對(duì)象有所側(cè)重醫(yī)務(wù)——醫(yī)療、醫(yī)技人員護(hù)理——護(hù)理、保潔人員院感——全體人員、設(shè)施、設(shè)備、監(jiān)測(cè)查看主管部門(mén)監(jiān)管記錄可能為醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、設(shè)備、后勤、防?；蚺嘤?xùn)部門(mén)。具體條款涉及的部門(mén)有所不同，需逐條分開(kāi)代表有對(duì)職能部門(mén)或主管部門(mén)監(jiān)管要求的第三章患者安全四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求3.4.1按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施1、按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷

3、的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥60%3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求1、醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（）對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)有手衛(wèi)生相關(guān)要求的宣教、圖示手術(shù)室等重點(diǎn)部門(mén)外科洗手操作正確率100%手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等現(xiàn)場(chǎng)查看5個(gè)科室查看培訓(xùn)資料——培訓(xùn)部門(mén)抽查10名現(xiàn)場(chǎng)考核20名（其中重點(diǎn)部門(mén)的10名）醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性包括流動(dòng)水洗手池、非手觸式水龍頭、肥皂或皂液、干手設(shè)施及速干手消毒

4、劑等醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4.5.7.3新生兒室感染管理符合規(guī)范1、有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范2、工作流程符合醫(yī)院感染控制原則3、新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度、規(guī)范和流程，并落實(shí)4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無(wú)菌操作技術(shù)5、每個(gè)房間內(nèi)至少設(shè)置1套洗手設(shè)施、干手設(shè)施或干手物品，洗手設(shè)施應(yīng)當(dāng)為非手觸式考核3-5名工作人員對(duì)制度、規(guī)范、手衛(wèi)生和無(wú)菌操作技術(shù)知曉情況醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)4.8.4嚴(yán)格執(zhí)行《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)

5、防與控制技術(shù)指南（試行）》等文件，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行1、有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行（）醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床1套，開(kāi)放式病床至少每2床1

6、套查看落實(shí)情況醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)4.9.1執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染1、健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作承擔(dān)本單位醫(yī)院感染管理工作開(kāi)展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)在醫(yī)療服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。與醫(yī)院感染既有相同點(diǎn)，又有不同點(diǎn)，醫(yī)院感染強(qiáng)調(diào)的是在醫(yī)院這個(gè)場(chǎng)所發(fā)生的感染，醫(yī)源性感染的是患者接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中由病原體所致

7、的感染有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門(mén)有感染性疾病科有醫(yī)院感染管理組織有傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)組織感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等傳染病防治方面、醫(yī)院感染防控方面查看培訓(xùn)部門(mén)預(yù)防保健部門(mén)醫(yī)務(wù)、護(hù)理、防保、后勤、院感4.9.2感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者1、根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定有感染性疾