安全表格(達(dá)地)

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1、附表一貴州省建設(shè)工程安全施工措施資料簽收單項(xiàng)目編號(hào)：黔（）建安［］第號(hào)一、建設(shè)單位：雷山縣教育局二、工程名稱：雷山縣大塘中小學(xué)教師周轉(zhuǎn)房工程三、備案資料（已送達(dá)資料在方框內(nèi)打“√”，除注明外，均為一式一份）備案資料名稱備案資料名稱《備案表》（一式五份）□工程中標(biāo)通知書或直接發(fā)包批準(zhǔn)通知書□施工合同副本復(fù)印件□監(jiān)理合同副本復(fù)印件□安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付計(jì)劃□施工、監(jiān)理單位的安全管理制度和安全管理崗位責(zé)任制□意外傷害保險(xiǎn)單復(fù)印件1份□《交底告知書》（一式四份）□《備案表》中所列安全責(zé)任人員資格證書（上崗證書）復(fù)印件（附

2、原件備案）□施工組織設(shè)計(jì)中安全施工措施的或?qū)ｍ?xiàng)安全施工組織設(shè)計(jì)安全管理體系□安全管理目標(biāo)□施工進(jìn)度計(jì)劃□施工現(xiàn)場(chǎng)總平面布置圖和臨時(shí)設(shè)施搭建方案□施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電方案□基坑支護(hù)與降水工程□土方開挖工程□模板工程□起重吊裝工程□腳手架工程□拆除、爆破工程□6米以上的邊坡施工和采用新技術(shù)、新工藝、新材料，可能影響工程安全施工等危險(xiǎn)性較大的工程□預(yù)防高處墜落措施□預(yù)防中毒措施□預(yù)防機(jī)械傷害措施□防火措施□預(yù)防其他事故措施□冬雨季施工措施□預(yù)防因本工程施工引起相鄰建筑物、構(gòu)筑物、市政基礎(chǔ)設(shè)施發(fā)生安全事故的措施□施工現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急預(yù)案□安全

3、文明施工監(jiān)理規(guī)劃或?qū)嵤┘?xì)則□四、簽收意見(jiàn)：建設(shè)單位（或其書面委托人）本次送達(dá)我站的安全施工措施資料已按以上目錄查收。簽收人(簽字)：簽收日期：年月日送達(dá)人(簽字)：簽收日期：年月日（一式二份，簽收、送達(dá)單位各存一份）附表二貴州省建設(shè)工程安全監(jiān)督任務(wù)單項(xiàng)目編號(hào)：黔（）建安［］第號(hào)工程名稱雷山縣大塘中小學(xué)教師周轉(zhuǎn)房工程工程造價(jià)240.36萬(wàn)元工程地址雷山縣大塘中學(xué)校校園內(nèi)建筑面積2810.65平方米結(jié)構(gòu)類型磚混結(jié)構(gòu)總高度米總層數(shù)5層地上5層地下0層建設(shè)單位雷山縣教育和科技局施工單位黔東南州興源建筑工程有限責(zé)任公司監(jiān)理單位黔東南

4、州建設(shè)工程監(jiān)理有限責(zé)任公司設(shè)計(jì)單位黔東南州萃文建筑設(shè)計(jì)咨詢有限責(zé)任公司勘察單位貴州省黔東南州水利電力勘察設(shè)計(jì)院綜合科（組）意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名：年月日站長(zhǎng)批準(zhǔn)意見(jiàn)站長(zhǎng)簽名：年月日監(jiān)督科（組）人員簽收年月日注：本表一式兩份，綜合科（組）一份，監(jiān)督科（組）一份。附表三貴州省建設(shè)工程安全施工措施備案表項(xiàng)目編號(hào)：黔（）建安［］第號(hào)工程名稱：雷山縣大塘中小學(xué)教師周轉(zhuǎn)房工程建設(shè)單位：雷山縣教育和科技局施工單位：黔東南州興源建筑工程有限責(zé)任公司監(jiān)理單位：黔東南州建設(shè)工程監(jiān)理有限責(zé)任公司貴州省建設(shè)廳制填表說(shuō)明：建設(shè)工程安全施工措施備案應(yīng)按本備案

5、表1至表7填寫清晰，并提交下列資料：1、《貴州省建設(shè)工程安全施工措施備案表》一式五份；以及表中所列安全責(zé)任人員資格證書（上崗證書）復(fù)印件（附原件備查）；［蓋企業(yè)公章］2、工程中標(biāo)通知書或直接發(fā)包批準(zhǔn)通知書，施工合同和監(jiān)理合同副本復(fù)印件，加企業(yè)有效印件；3、建筑施工企業(yè)資質(zhì)證書、建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件；［蓋企業(yè)公章］4、監(jiān)理單位資質(zhì)等級(jí)證書復(fù)印件；［蓋企業(yè)公章］5、建設(shè)單位支付安全生產(chǎn)費(fèi)用使用計(jì)劃；6、安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃；7、建筑工程意外傷害保險(xiǎn)單（復(fù)印件1份）；［蓋企業(yè)公章］8、《貴州省建設(shè)工程施

6、工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督交底書》已簽字蓋章；9、施工現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援預(yù)案；10、施工、監(jiān)理單位的安全管理制度與安全管理人員崗位責(zé)任制；11、安全文明施工監(jiān)理規(guī)劃或?qū)嵤┘?xì)則；12、施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電方案；13、施工組織設(shè)計(jì)或?qū)ｍ?xiàng)安全施工組織設(shè)計(jì)（方案、措施），以及危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案（附建筑施工圖：一層平面圖、標(biāo)準(zhǔn)層平面圖、剖面圖、正立面圖審查完后退回）一、工程概況表1工程名稱雷山縣大塘中小學(xué)教師周轉(zhuǎn)房工程工程造價(jià)240.36萬(wàn)元工程地址雷山縣達(dá)地鄉(xiāng)達(dá)地民族學(xué)校內(nèi)安全防護(hù)文明施工措施費(fèi)用萬(wàn)元建筑面積2810.65㎡結(jié)構(gòu)類型磚

7、混結(jié)構(gòu)總高度m跨度m總層數(shù)5層地上或地下地上5層計(jì)劃開工日期2011年4月15日計(jì)劃竣工日期2011-9-15各方主體單位名稱資質(zhì)等級(jí)及資質(zhì)證書號(hào)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話建設(shè)單位雷山縣教育和科技局李文順3332168施工單位黔東南州興源建筑工程有限責(zé)任公司二級(jí)監(jiān)理單位黔東南州建設(shè)工程監(jiān)理有限責(zé)任公司乙級(jí)黃琪設(shè)計(jì)單位黔東南州萃文建筑設(shè)計(jì)咨詢有限公司丙級(jí)劉波245003-sb勘察單位貴州省地質(zhì)礦產(chǎn)局清鎮(zhèn)工程勘察公司級(jí)施工單位安全生產(chǎn)許可證編號(hào)二、法定代表人委托責(zé)任人任命書表2本欄由項(xiàng)目各負(fù)責(zé)單位填寫建設(shè)單位根據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例

8、》規(guī)定，本單位依法對(duì)建設(shè)工程安全生產(chǎn)責(zé)任，并指派為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（電話：）單位（章）法定代表（章）年月日設(shè)計(jì)單位根據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》規(guī)定，本單位依法對(duì)設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)，并指派為項(xiàng)目設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人（證書編號(hào)：電話：）單位（章）法定代表（章）年月日施工單位根據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》規(guī)定，本單位依法對(duì)工程施