《保乳手術(shù)規(guī)則》PPT課件

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1、河南省乳腺癌診療中心崔樹德乳腺癌保乳手術(shù)治療主要內(nèi)容概述保乳手術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥保乳手術(shù)操作規(guī)范局部晚期乳腺癌術(shù)前化療后的保乳手術(shù)問題乳腺癌保乳手術(shù)定義切除原發(fā)腫瘤和鄰近的乳腺組織，術(shù)后輔以放療。也被稱為局部病灶切除術(shù)/象限切除術(shù)（lumpectomy/quadrantectomy）或部分乳腺切除術(shù)（partialmastectomy,andsegmentalmastectomy）保乳手術(shù)原則保證美容效果的前提下完整切除原發(fā)腫瘤乳腺癌保乳手術(shù)的發(fā)展歷程HalsteadenvsFisher擴大手術(shù)范圍不能改善患者預(yù)后；NSABP-B04/米蘭研究組的研究發(fā)現(xiàn)單純?nèi)橄偾谐g(shù)/象限切除術(shù)加

2、放療與根治術(shù)加放療效果相當；隨后大量研究表明保乳術(shù)對早期乳腺癌是安全有效的手術(shù)治療選擇之一。不同手術(shù)方式對生存的影響不同手術(shù)方式的局部復(fù)發(fā)率局部復(fù)發(fā)率降低的生存獲益局部復(fù)發(fā)率降低的生存獲益總體上，5年復(fù)發(fā)率的降低與15年生存獲益的比率是4:1NCCNDCIS的保乳手術(shù)NCCN浸潤性乳腺癌的保乳手術(shù)保乳手術(shù)適應(yīng)癥一般適合臨床I期、II期中腫瘤最大直徑<3cm和臨床無明顯腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者。>3cm和III期患者經(jīng)術(shù)前化療降期后也可以慎重考慮。乳房有適當體積，術(shù)后能夠較好美容效果。保乳手術(shù)的絕對禁忌癥既往接受過患側(cè)乳腺或胸壁放療。妊娠期患者乳腺鉬靶攝片顯示彌散的惡性或可疑惡性的微小

3、鈣化灶分布在兩個以上象限的多中心或多灶性病灶不能通過單一切口切除并保證切緣陰性和美容效果切緣陽性保乳手術(shù)的相對禁忌癥活動性結(jié)締組織病，尤其是硬皮病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡腫瘤>5cm顯微鏡下局灶切緣陽性且無EIC≤35歲或有BRCA1/2突變的絕經(jīng)前患者年齡對保乳術(shù)后復(fù)發(fā)的影響B(tài)RCA1/2突變對復(fù)發(fā)率的影響保乳手術(shù)操作規(guī)范1:術(shù)前準備病史和物理檢查乳腺影像學(xué)評估復(fù)發(fā)相關(guān)的病理學(xué)特征患者意愿保乳手術(shù)前需了解的病史保乳手術(shù)前需行的物理檢查保乳手術(shù)前乳腺影像學(xué)評估方法：鉬靶/B超/MRI目的：病變范圍、多中心或多灶性病灶、對側(cè)乳腺、皮膚增厚及有無微小鈣化等MRI在保乳手術(shù)中的價值B超在保乳手術(shù)中

4、的價值復(fù)發(fā)相關(guān)的病理學(xué)特征組織學(xué)類型和組織學(xué)分級有無腫瘤壞死、脈管浸潤和DCIS手術(shù)切緣淋巴結(jié)狀態(tài)EICEIC定義：浸潤性導(dǎo)管癌中DCIS超過25%且DCIS超出浸潤性癌進入周圍正常乳腺間質(zhì)。切緣與保乳術(shù)后復(fù)發(fā)＜＜基因表達譜預(yù)測保乳術(shù)后復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)位置可能原因同一位點：手術(shù)后原發(fā)腫瘤殘留；同一象限：多灶性DCIS演變而來；不同象限：新發(fā)的原發(fā)腫瘤。檢測復(fù)發(fā)的方法NCCN對保乳術(shù)切緣的要求患者意愿需要考慮的因素1.長期生存率.2.局部復(fù)發(fā)的可能性和后果3.心理調(diào)整(包括對癌的恐懼)、美容效果和性欲改變等。保乳術(shù)5年局部復(fù)發(fā)率約5%-7%，根治術(shù)約3%-5%。一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)可接受補充全乳切除術(shù)

5、，仍可獲得很好的療效。保乳手術(shù)操作規(guī)范2:手術(shù)操作皮膚切口1.Langer’slines(皮膚彈力纖維走行線)有最佳美容效果；2.腫塊位于3點、9點或在乳腺下方，尤其是需要切除部分皮膚時，放射狀切口也可考慮。乳腺組織的切除原發(fā)腫瘤切除時應(yīng)包括周圍部分正常乳腺組織，但又需避免切除過多；腫瘤位置表淺時可縫合剩余乳腺組織，降低乳腺局部凹陷的發(fā)生；腫瘤位置較深時可不縫合剩余乳腺組織；徹底止血，防止血腫形成；放置4-6枚銀夾作為放療瘤床加量照射的定位標記；乳腺引流應(yīng)避免；標記標本方位。保乳手術(shù)操作規(guī)范3:全乳放療和瘤床加量除70歲以上，且激素受體陽性、腋窩淋巴結(jié)陰性、局部腫塊T1、切緣陰性的患

6、者可以單純使用輔助內(nèi)分泌治療以外，一般情況下所有接受乳房保留手術(shù)的乳腺癌患者都應(yīng)行全乳放療和瘤床加量。部分乳腺照射的應(yīng)用價值有待臨床試驗的進一步證實，目前尚不推薦其作為成熟技術(shù)推廣。局部晚期乳腺癌術(shù)前化療后的保乳手術(shù)問題切除范圍：術(shù)前化療后保乳是希望切除范圍較化療前小，但腫瘤退縮可能不是向心性的；Clouth等的回歸性研究：101個LABC患者接受術(shù)前化療，25個達到臨床CR，其中16個達到PCR，其余9個患者手術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)8個患者病變范圍超過一個象限；Veronesi等的研究中，226個腫瘤＞3cm(87%3-5cm)的患者接受術(shù)前化療，發(fā)現(xiàn)化療后仍有37個患者(16.3%)存

7、在多灶性病變。術(shù)前化療后保乳手術(shù)保乳手術(shù)率局部復(fù)發(fā)率NSABPB18（AC）術(shù)前化療6815.9術(shù)后化療609.9不同文獻術(shù)前化療后的保乳手術(shù)率ＭDAnderson癌癥中心的經(jīng)驗對象：1987-2000年期間局部晚期乳腺癌或希望行保乳手術(shù)的340例患者，是目前為止關(guān)于此類患者最大的單中心臨床研究。干預(yù)：術(shù)前化療方案為CAF或含紫杉類藥物方案,化療周期至少2-4周期。保乳手術(shù)入選標準：腫瘤小于5cm，沒有多中心病灶或廣泛的鈣化，沒有膠原性疾病，無放療禁忌證。