保乳手術(shù)的規(guī)范與原則

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1、河南省乳腺癌診療中心崔樹(shù)德乳腺癌保乳手術(shù)治療主要內(nèi)容概述保乳手術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥保乳手術(shù)操作規(guī)范局部晚期乳腺癌術(shù)前化療后的保乳手術(shù)問(wèn)題乳腺癌保乳手術(shù)定義切除原發(fā)腫瘤和鄰近的乳腺組織，術(shù)后輔以放療。也被稱為局部病灶切除術(shù)/象限切除術(shù)（lumpectomy/quadrantectomy）或部分乳腺切除術(shù)（partialmastectomy,andsegmentalmastectomy）保乳手術(shù)原則保證美容效果的前提下完整切除原發(fā)腫瘤乳腺癌保乳手術(shù)的發(fā)展歷程HalsteadenvsFisher擴(kuò)大手術(shù)范圍不能改善患者預(yù)后；NSABP-B04/米蘭研究組的研究發(fā)現(xiàn)單純?nèi)橄偾谐g(shù)/象限切除術(shù)加放

2、療與根治術(shù)加放療效果相當(dāng)；隨后大量研究表明保乳術(shù)對(duì)早期乳腺癌是安全有效的手術(shù)治療選擇之一。不同手術(shù)方式對(duì)生存的影響不同手術(shù)方式的局部復(fù)發(fā)率局部復(fù)發(fā)率降低的生存獲益局部復(fù)發(fā)率降低的生存獲益總體上，5年復(fù)發(fā)率的降低與15年生存獲益的比率是4:1NCCNDCIS的保乳手術(shù)NCCN浸潤(rùn)性乳腺癌的保乳手術(shù)保乳手術(shù)適應(yīng)癥一般適合臨床I期、II期中腫瘤最大直徑<3cm和臨床無(wú)明顯腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者。>3cm和III期患者經(jīng)術(shù)前化療降期后也可以慎重考慮。乳房有適當(dāng)體積，術(shù)后能夠較好美容效果。保乳手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥既往接受過(guò)患側(cè)乳腺或胸壁放療。妊娠期患者乳腺鉬靶攝片顯示彌散的惡性或可疑惡性的微小鈣化

3、灶分布在兩個(gè)以上象限的多中心或多灶性病灶不能通過(guò)單一切口切除并保證切緣陰性和美容效果切緣陽(yáng)性保乳手術(shù)的相對(duì)禁忌癥活動(dòng)性結(jié)締組織病，尤其是硬皮病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡腫瘤>5cm顯微鏡下局灶切緣陽(yáng)性且無(wú)EIC≤35歲或有BRCA1/2突變的絕經(jīng)前患者年齡對(duì)保乳術(shù)后復(fù)發(fā)的影響B(tài)RCA1/2突變對(duì)復(fù)發(fā)率的影響保乳手術(shù)操作規(guī)范1:術(shù)前準(zhǔn)備病史和物理檢查乳腺影像學(xué)評(píng)估復(fù)發(fā)相關(guān)的病理學(xué)特征患者意愿保乳手術(shù)前需了解的病史保乳手術(shù)前需行的物理檢查保乳手術(shù)前乳腺影像學(xué)評(píng)估方法：鉬靶/B超/MRI目的：病變范圍、多中心或多灶性病灶、對(duì)側(cè)乳腺、皮膚增厚及有無(wú)微小鈣化等MRI在保乳手術(shù)中的價(jià)值B超在保乳手術(shù)中的價(jià)值

4、復(fù)發(fā)相關(guān)的病理學(xué)特征組織學(xué)類型和組織學(xué)分級(jí)有無(wú)腫瘤壞死、脈管浸潤(rùn)和DCIS手術(shù)切緣淋巴結(jié)狀態(tài)EICEIC定義：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌中DCIS超過(guò)25%且DCIS超出浸潤(rùn)性癌進(jìn)入周圍正常乳腺間質(zhì)。切緣與保乳術(shù)后復(fù)發(fā)＜＜基因表達(dá)譜預(yù)測(cè)保乳術(shù)后復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)位置可能原因同一位點(diǎn)：手術(shù)后原發(fā)腫瘤殘留；同一象限：多灶性DCIS演變而來(lái)；不同象限：新發(fā)的原發(fā)腫瘤。檢測(cè)復(fù)發(fā)的方法NCCN對(duì)保乳術(shù)切緣的要求患者意愿需要考慮的因素1.長(zhǎng)期生存率.2.局部復(fù)發(fā)的可能性和后果3.心理調(diào)整(包括對(duì)癌的恐懼)、美容效果和性欲改變等。保乳術(shù)5年局部復(fù)發(fā)率約5%-7%，根治術(shù)約3%-5%。一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)可接受補(bǔ)充全乳切除術(shù)，仍可獲

5、得很好的療效。保乳手術(shù)操作規(guī)范2:手術(shù)操作皮膚切口1.Langer’slines(皮膚彈力纖維走行線)有最佳美容效果；2.腫塊位于3點(diǎn)、9點(diǎn)或在乳腺下方，尤其是需要切除部分皮膚時(shí)，放射狀切口也可考慮。乳腺組織的切除原發(fā)腫瘤切除時(shí)應(yīng)包括周圍部分正常乳腺組織，但又需避免切除過(guò)多；腫瘤位置表淺時(shí)可縫合剩余乳腺組織，降低乳腺局部凹陷的發(fā)生；腫瘤位置較深時(shí)可不縫合剩余乳腺組織；徹底止血，防止血腫形成；放置4-6枚銀夾作為放療瘤床加量照射的定位標(biāo)記；乳腺引流應(yīng)避免；標(biāo)記標(biāo)本方位。保乳手術(shù)操作規(guī)范3:全乳放療和瘤床加量除70歲以上，且激素受體陽(yáng)性、腋窩淋巴結(jié)陰性、局部腫塊T1、切緣陰性的患者可以單純

6、使用輔助內(nèi)分泌治療以外，一般情況下所有接受乳房保留手術(shù)的乳腺癌患者都應(yīng)行全乳放療和瘤床加量。部分乳腺照射的應(yīng)用價(jià)值有待臨床試驗(yàn)的進(jìn)一步證實(shí)，目前尚不推薦其作為成熟技術(shù)推廣。局部晚期乳腺癌術(shù)前化療后的保乳手術(shù)問(wèn)題切除范圍：術(shù)前化療后保乳是希望切除范圍較化療前小，但腫瘤退縮可能不是向心性的；Clouth等的回歸性研究：101個(gè)LABC患者接受術(shù)前化療，25個(gè)達(dá)到臨床CR，其中16個(gè)達(dá)到PCR，其余9個(gè)患者手術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)8個(gè)患者病變范圍超過(guò)一個(gè)象限；Veronesi等的研究中，226個(gè)腫瘤＞3cm(87%3-5cm)的患者接受術(shù)前化療，發(fā)現(xiàn)化療后仍有37個(gè)患者(16.3%)存在多灶性病變

7、。術(shù)前化療后保乳手術(shù)保乳手術(shù)率局部復(fù)發(fā)率NSABPB18（AC）術(shù)前化療6815.9術(shù)后化療609.9不同文獻(xiàn)術(shù)前化療后的保乳手術(shù)率ＭDAnderson癌癥中心的經(jīng)驗(yàn)對(duì)象：1987-2000年期間局部晚期乳腺癌或希望行保乳手術(shù)的340例患者，是目前為止關(guān)于此類患者最大的單中心臨床研究。干預(yù)：術(shù)前化療方案為CAF或含紫杉類藥物方案,化療周期至少2-4周期。保乳手術(shù)入選標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤小于5cm，沒(méi)有多中心病灶或廣泛的鈣化，沒(méi)有膠原性疾病，無(wú)放療禁忌證。