早期乳腺癌保乳手術(shù)探討

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1、早期乳腺癌保乳手術(shù)探討作者：黃海林，王強(qiáng)，王為民，何遠(yuǎn)翔【摘要】目的探討早期乳腺癌保乳手術(shù)加放療的治療效果。方法分析我院1999年1月～2005年10月76例保乳術(shù)后加放療的乳腺癌病人的臨床資料。結(jié)果76例患者3年、5年生存率分別為98.6％、95%，局部復(fù)發(fā)率分別為5.6％、7.1％，與3討論3.1乳腺癌保乳手術(shù)的理論依據(jù)乳腺癌在全世界范圍內(nèi)是中年女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率為10%～15%［6,7］。我國(guó)近年來(lái)其發(fā)病率有明顯的上升趨勢(shì)。目前乳腺癌的發(fā)病率在我國(guó)已上升到女性癌中的第二位［8］。

2、乳腺癌外科治療經(jīng)歷了局部切除、Halsted乳腺癌根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)、改良根治術(shù)以及保乳手術(shù)等術(shù)式的變更輪回。局部切除乳腺癌效果很差，腫瘤很快復(fù)發(fā)。19世紀(jì)末Halsted認(rèn)為乳腺癌的發(fā)展規(guī)律先是腫瘤細(xì)胞的局部浸潤(rùn)，后沿淋巴道轉(zhuǎn)移，最后出現(xiàn)血行播散，在一定時(shí)間范圍內(nèi)，乳腺癌是一種局部疾病，若能將腫瘤及區(qū)域淋巴結(jié)完整切除，就可能治愈。1882年他創(chuàng)立了Halsted乳腺癌根治術(shù)，即整塊切除全部乳腺、胸大肌、胸小肌以及腋窩淋巴結(jié)，被譽(yù)為經(jīng)典乳腺癌根治術(shù)，在半個(gè)多世紀(jì)里廣泛應(yīng)用，至20世紀(jì)40年代末，

3、人們認(rèn)識(shí)到乳腺癌的淋巴轉(zhuǎn)移除腋窩淋巴外，還有一個(gè)重要途徑即內(nèi)乳淋巴鏈，它由內(nèi)乳淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)以及縱隔淋巴結(jié)組成，而Halsted手術(shù)沒(méi)有清掃這些淋巴結(jié)，因此有學(xué)者提出清掃內(nèi)乳淋巴結(jié)的擴(kuò)大根治術(shù)概念。Margottini（1949年）和Urbar（1951年）分別提出了根治術(shù)合并胸膜外和胸膜內(nèi)清掃內(nèi)乳淋巴結(jié)的乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)，雖然在歐美煊赫一時(shí)，但由于該手術(shù)死亡率高，術(shù)后并發(fā)癥多，猶如曇花一現(xiàn)，很快在歐美銷(xiāo)聲匿跡。人們又逐漸認(rèn)識(shí)到乳腺癌是一種全身性疾病，區(qū)域淋巴結(jié)雖具有免疫作用，但不是癌細(xì)胞

4、濾過(guò)的有效屏障，血流擴(kuò)散更具有重要意義。Patey在1948年就報(bào)道了保留胸大肌，切除其筋膜的改良根治術(shù)。Auchin－closs在1963年又報(bào)道了保留胸大、小肌的另一種改良根治術(shù)，與根治術(shù)的療效沒(méi)有差異，但前者的手術(shù)后形體效果和上肢功能好得多，目前在我國(guó)仍占主導(dǎo)地位。保乳手術(shù)是對(duì)Halsted學(xué)派的挑戰(zhàn)，乳腺癌規(guī)范化保乳治療是一次革命，是手術(shù)、放療、輔助化療、內(nèi)分泌等多種療法序貫應(yīng)用的綜合治療。乳腺癌保乳手術(shù)最早始于1924年，Keynes采用乳腺腫塊切除和鐳針插植術(shù)治療早期乳腺癌獲得成功。

5、1954年，Musta-kallio又報(bào)道了乳腺癌行腫瘤切除后放療，在腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)的病例中取得了可喜的效果：其后歐美許多國(guó)家都進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。1995年英國(guó)牛津大學(xué)早期乳腺癌試驗(yàn)協(xié)作組（EBCTCG）匯總資料顯示：早期乳腺癌行保乳手術(shù)加放療取得了與乳房切除手術(shù)同樣的療效［1］。近年來(lái)，由于影像學(xué)診斷設(shè)備的更新和技術(shù)的完善，早期癌所占比例不斷增加，并且顯示出年輕化的發(fā)病趨勢(shì)。隨著人們生活水平的普遍提高，對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的要求，特別是對(duì)術(shù)后形體完整和美容愿望的不斷加強(qiáng)；與此同時(shí)放

6、療設(shè)備的改進(jìn)和技術(shù)的普及，新的化療藥物的問(wèn)世和優(yōu)選方案的運(yùn)用，以及內(nèi)分泌治療藥物的參與；乳腺癌已成為實(shí)體瘤中療效最佳的腫瘤之一。在歐美國(guó)家保乳手術(shù)已成為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的首選術(shù)式，Halsted手術(shù)已被摒棄。3.2前哨淋巴結(jié)活檢及腋窩淋巴結(jié)清掃乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢是近年來(lái)興起的一項(xiàng)新技術(shù)［9］，以檢測(cè)前哨淋巴結(jié)來(lái)了解腋窩淋巴結(jié)的狀況，在早期乳腺癌中以前哨淋巴結(jié)活檢來(lái)取代腋窩淋巴結(jié)解剖，從而減少上肢淋巴水腫的發(fā)生率，提高病人的生活質(zhì)量。保乳手術(shù)腋窩淋巴結(jié)清除多少個(gè)，有無(wú)轉(zhuǎn)移，決定了術(shù)后治療的力度。腋

7、窩淋巴結(jié)的數(shù)目個(gè)體之間會(huì)有差別，但平均要求在10個(gè)以上，如此反映腋窩淋巴結(jié)的狀況才更準(zhǔn)確。Axelssos比較了腋窩淋巴結(jié)均無(wú)轉(zhuǎn)移的兩組預(yù)后，結(jié)果切除淋巴結(jié)數(shù)目≥10個(gè)組與＜10個(gè)組，無(wú)論局部復(fù)發(fā)率還是遠(yuǎn)期生存率，前組均優(yōu)于后組［10］。我們清掃腋窩淋巴結(jié)的范圍是背闊肌前緣至胸小肌內(nèi)側(cè)緣，即Berg［11］腋淋巴結(jié)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ、Ⅱ水平的全部淋巴結(jié)。病理科醫(yī)生的配合是確定分期的重要保證，在切除標(biāo)本中盡量尋找淋巴結(jié)，逐個(gè)進(jìn)行組織學(xué)檢查，為與脂肪球鑒別，需要時(shí)應(yīng)將脂肪溶解。保乳治療是乳腺癌治療過(guò)程中的一

8、大發(fā)展，是治療觀念的一次轉(zhuǎn)變。早期乳腺癌規(guī)范化的保乳治療可以取得滿(mǎn)意的局部控制率和遠(yuǎn)期生存率，目前在我國(guó)已逐漸為越來(lái)越多的人所接受，將會(huì)有一個(gè)廣闊的發(fā)展空間?！緟⒖?/p>