《兒童膿毒癥》PPT課件

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1、兒童膿毒癥隨州市婦幼保健院兒科全身炎癥反應(yīng)綜合癥（Systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）概念SIRS是機體對各種嚴重損傷，包括感染、創(chuàng)傷、燒傷、缺氧和再灌注等引起的全身反應(yīng)(失控的非特異/特異性免疫－炎癥反應(yīng))不是一種疾病，是對感染、炎癥和危重癥發(fā)生、發(fā)展機制提出的新概念1992年美國胸科醫(yī)生協(xié)會（ACCP）和危重急救醫(yī)學(xué)會（SCCM），芝加哥聯(lián)合會議1996年荷蘭鹿特丹世界第二屆兒科ICU大會，Hayden，兒科診斷標準病因其他創(chuàng)傷燒傷胰腺炎菌血癥其他病毒寄生蟲真菌感染膿毒癥SIRSSIR

2、S的病因及與Sepsis關(guān)系感染所致的為膿毒癥(sepsis)；非感染如創(chuàng)傷、燒傷、窒息等所致臨床表現(xiàn)近似膿毒癥但不應(yīng)稱為膿毒癥，而稱SIRSSepsis=SIRS+infection,morbility:23-61%特征致病因素（感染，非感染）失控的全身炎癥反應(yīng)（多米諾效應(yīng)）以強烈炎癥為主的臨床綜合征機制機體過多“瀑布式”釋放炎癥介質(zhì)：SIRS的實質(zhì)體內(nèi)炎癥反應(yīng)系統(tǒng)和抗炎癥系統(tǒng)的嚴重失衡，SIRS是炎癥反應(yīng)過度的“介質(zhì)病”，抗炎癥系統(tǒng)反應(yīng)過度則表現(xiàn)為免疫抑制或“免疫麻痹”(CARS)發(fā)生和發(fā)展決定于刺激的大小及機體反應(yīng)的強弱炎癥介質(zhì)1

3、致炎因子-harmorhelp?TNF－?、IL-1、IL－6……、和G－CSF2抗炎因子-harmorhelp?STNRFR、SIL－2等受體拮抗劑，IL－4、IL－10、IL－134其他核因子-KB：激活是炎性反應(yīng)的最初步驟前降鈣素：反映不同炎性反應(yīng)的進程CRP、PAF、NO、粘附分子、內(nèi)皮細胞粘附分子(ELAM-1)、CD14(sCD14）、巨噬細胞炎性蛋白-1α（MIP-1?）體內(nèi)炎癥因子的產(chǎn)生與時間曲線血漿炎癥因子濃度時間Ronco:序貫理論、平行理論組織炎癥因子損傷播散性炎性細胞活化和組織細胞損傷炎癥反應(yīng)異常劇烈SIRS局部

4、殺死細菌、清除壞死組織，防止炎癥擴散正常炎癥細胞活化（Activationofinflammatorycells）嚴重感染、創(chuàng)傷、休克等大量炎癥刺激物（缺氧、ET、C3a、C5a）損傷部位炎癥細胞活化炎癥介質(zhì)、ROS、溶酶體酶、凝血物質(zhì)大量釋放和過表達AM等炎癥介質(zhì)TNF、IFN、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、ADP、LTB4、TXA2、PF3-4、P選擇素、L選擇素炎癥細胞Mo-M?、NG、噬酸性粒細胞、VEC、PLT正反饋放大反應(yīng)《SIRS與CARS平衡失控理論》Bone等人認為感染與非感染因子作用局部細胞可產(chǎn)生促炎介質(zhì)和抗

5、炎介質(zhì)，當這兩種介質(zhì)泛濫入血可導(dǎo)致SIRS與CARS。出現(xiàn)休克、細胞凋亡和多器官功能障礙SIRSCARS>免疫功能全面抑制CARSSIRS<產(chǎn)生更強的損傷和更嚴重的免疫抑制SIRSCARS?混合性拮抗反應(yīng)綜合征（MARS）臨床特點1、失控的全身炎癥:免疫應(yīng)答失控（防御－自損）細胞因子和炎癥介質(zhì)失控性釋放2、高動力循環(huán)狀態(tài)：高排低阻－低排高阻－循環(huán)衰竭，組織氧傳輸障礙（Ca-vO2降低）3、持續(xù)高代謝：高氧耗，BMR明顯升高，耗能異常，對外源性營養(yǎng)底物反應(yīng)差，蛋白營養(yǎng)不良，偽神經(jīng)介質(zhì)至少出現(xiàn)下列四項標準的兩項,其中一項為體溫或白細胞計數(shù)異

6、常1.中心溫度>38.5℃或<36.0℃。2.心動過速,平均心率>同年齡組正常值2個標準差以上(無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激),或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.5～4h;或<1歲出現(xiàn)心動過緩,平均心率<同年齡組正常值第10百分位以下(無外部迷走神經(jīng)刺激及先天性心臟病,亦未使用β阻滯劑藥物),或不可解釋的持續(xù)性減慢超過0.5h。3.平均呼吸頻率>各年齡組正常值2個標準差以上,或因急性病程需機械通氣(無神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無關(guān))。4.白細胞計數(shù)升高或下降(非繼發(fā)于化療的白細胞減少癥),或未成熟嗜中性粒細胞>10%。Criteriaup-

7、to-date抗炎癥介質(zhì)、抗內(nèi)毒素抗體治療失敗NOS阻斷劑失敗活化蛋白C（APC）:兒科不用激素的治療非甾體類藥物如布洛芬等的治療CRRT干預(yù)臨床治療2002年Rocon/Bellomo“峰濃度假說”內(nèi)皮功能免疫功能MEDIATORAPPEARANCETIMECOURSEtimePlasmaConcentrationsENDOTOXININJECTIONProandantiinflammatoryresponseLPSTNFIL-1IL-6IL-8IL-10HVHFmayreducethepeakconcentrationsofPRO-

8、andANTI-inflammatorymediatorsExcessinplasma小兒膿毒癥（Sepsis）膿毒癥存在的（可疑或證實的）感染，并伴有感染的全身系統(tǒng)表現(xiàn)感染性休克或膿毒性休克(Sept