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1、心房顫動治療策略華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院內科白融心房顫動(atrialfibrillation)是最常見的心律失常之一，隨年齡增加發(fā)病率升高,易產(chǎn)生心功能不全和血栓栓塞等嚴重并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質量，顯著增加致殘率和致死率，給人類健康造成了很大危害。心房顫動將成為21世紀新生的心血管流行疾病。8/23/20212房顫臨床分類方法2003年歐洲心血管病學會與北美起搏和電生理學會心律失常工作組聯(lián)合起草了國際統(tǒng)一的房顫命名和分類標準。該方法采用臨床分類方法，將房顫分為：初發(fā)性房顫(initialEvent)陣發(fā)性房顫(paro
2、xysmalAF)持續(xù)性房顫(persistentAF)永久性房顫(permanentAF)2006年房顫新的指南中關于房顫的分類基本沿用了2003年的分類標準。8/23/20213目前公認的房顫治療策略房顫病因或誘因的治療恢復并維持竇性心律；防止房顫復發(fā)控制房顫心室率抗凝，預防血栓栓塞事件8/23/20214心房顫動的治療選擇是一個爭執(zhí)不休的問題控制心室率？轉復并維持竇性心律？“無奈的選擇”節(jié)律控制與室率控制究竟哪一個更優(yōu)？8/23/20215治療方式的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點維持竇律癥狀緩解，心功能改善，血栓事件風險降低，遠期預后有益維持竇律
3、有一定困難，抗心律失常藥帶來副作用控制室率藥物治療較方便，避免了抗心律失常藥的副作用心功能改善不明顯，很多患者需要長期抗凝8/23/20216心房顫動的治療決策關于房顫的治療是控制室率還是控制節(jié)律一直是臨床醫(yī)生困惑的問題,也是一個古老而又嶄新的話題。說其古老,是因為對房顫治療的選擇討論由來已久,并一直存在爭議;說其嶄新,是因為在爭論中它又不斷被賦予新的內容。如何選擇治療策略,說起來容易做起來難,隨著病人對醫(yī)生的要求越來越高,對這種決策的選擇就更嚴密。因此在現(xiàn)有條件下,醫(yī)生應該在循證醫(yī)學證據(jù)指導臨床實踐的基礎上,個體化地處理具體患者。8/
4、23/20217心房顫動的治療決策心房顫動患者的臨床治療是一件非常細致的工作,應結合患者的具體情況和特點如房顫病因（基礎心臟病種類）、病理（心房心室大?。?、發(fā)作特征、心功能、臨床類型、癥狀、經(jīng)濟情況、地域情況等綜合分析,采取個體化治療,并應做好隨訪工作,解決患者的實際問題,保證病人的生命安全，使患者最大程度地受益。8/23/20218心房顫動的治療決策年輕的、沒有器質性心臟病或有器質性心臟病但改變輕微的要以控制心律為主。對年齡較大、有器質性心臟病、心臟結構改變明顯的永久性房顫就不要強求控制節(jié)律,而應該著力于控制心室率。近年來許多研究證明
5、,對這類患者人群,無論從改善生存質量還是延長壽命方面看,控制室率并不比復律差。8/23/20219幾個近期重要的關于 房顫治療的多中心臨床試驗德國PIAF試驗荷蘭RACE試驗德國STAF試驗意大利PAFII試驗北美AFFIRM試驗8/23/202110北美AFFIRM試驗目前最重要的關于房顫治療的大規(guī)模多中心臨床試驗由NIH組織，美國、加拿大213個醫(yī)學中心參加。采用隨機對照臨床研究，以死亡、腦卒中作為主要終點事件共入選4,060例患者，平均隨訪3.5年8/23/202111隨機分組室率控制組：口服地高辛、β-受體阻滯劑或鈣拮抗劑節(jié)律控
6、制組：胺碘酮、索他洛爾、普羅帕酮注：室率控制組使用華法令85－90％；節(jié)律控制組為70％8/23/202112AFFIRM試驗結果一級終點事件的死亡率在兩組間無統(tǒng)計學差異，但節(jié)律控制組有增高趨勢。腦卒中發(fā)生率在室率控制組和節(jié)律控制組分別為：5.7％和7.3％。聯(lián)合終點事件（包括死亡、致死性腦卒中、缺血性腦病、心臟猝死、致命性出血）在兩組間無差別。8/23/202113AFFIRM試驗結論（一）對于老年或合并腦卒中危險因素的房顫患者，在控制死亡率方面二者同樣有效；而死亡率與住院治療次數(shù)的差異提示室率控制可能優(yōu)于節(jié)律控制。節(jié)律控制的人運動耐
7、量更好一些。因此，控制心率與控制節(jié)律對房顫患者具有相似的臨床效果。8/23/202114AFFIRM試驗結論（二）再次強調：無論選擇節(jié)律還是室率控制，都應堅持使用華法令，繼續(xù)標準強度的抗凝治療以降低腦卒中發(fā)生的風險。即使對心律控制有效，似乎能保持竇性心律的患者，無癥狀或癥狀不明顯的心房顫動復發(fā)十分常見，尤其在老年人和（或）使用抗心律失常藥物和情況下，這一問題更為突出。8/23/202115AFFIRM試驗的初衷AFFIRM并不意味著在所有心房顫動患者都首選心室率控制，或心室率控制可取代心律控制。正確的干預應依據(jù)每個患者的各自情況決定治療
8、方案的選擇。對大多數(shù)患者應當首選考慮藥物治療。在許多情況下，選用心率控制或心律控制的指征是明確的，但也有不少患者，二種對策可能都適合，此時最好尊重病人與家屬的意愿，并向他們認真客觀說明二種策略各自的利弊。8
