《心房顫動的治療》ppt課件

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1、心房顫動的治療阜外心血管病醫(yī)院朱俊房顫的分類·按發(fā)作情況分類：——陣發(fā)房顫：能夠自行終止者為陣發(fā)性房顫——持續(xù)性房顫：不能自行終止但經(jīng)過治療可以終止者為持續(xù)性房顫——永久性房顫：經(jīng)治療也不能終止的房顫為永久性房顫——“抗心律失常藥物治療建議”（見中華心血管病雜志2001年第6期）房顫的分類·繼發(fā)性房顫：發(fā)生于急性心肌梗死，心臟手術(shù)，心包炎，心肌炎，甲亢，，肺栓塞，肺炎等情況下的房顫?；A(chǔ)情況糾正后一般不會復(fù)發(fā)·“孤立性”房顫：常見于＜60歲的病人，無心肺疾病，預(yù)后好（血栓，死亡率低）·非瓣膜性房顫：無風(fēng)濕性心臟病或人工瓣膜病人的房顫發(fā)病率國外資料·人群發(fā)病率：0.4%

2、·發(fā)病率隨年齡增大而增加——＜40歲：0.1%，＞80歲：2%·“孤立性”房顫發(fā)生率：12～30%·心衰和瓣膜病者發(fā)病率高發(fā)病率國內(nèi)資料（阜外心血管病醫(yī)院急診科）：·房顫患者約占急診心律失常的42%·風(fēng)濕性心臟病仍是主要病因（30%），但較10年前有明顯下降·“孤立性”房顫為其次病因（？%）·除20歲以下年齡組外，在其他各年齡組中房顫均為占首位的心律失常預(yù)后·風(fēng)濕性房顫年卒中的發(fā)生率是無房顫者的17倍，是非風(fēng)濕性房顫的5倍·非風(fēng)濕性房顫的年卒中發(fā)生率為5%，是無房顫者的2～7倍·卒中的發(fā)生率隨年齡而增加——50～59歲：1.5%，＞80歲：23.5%·房顫的死亡率是竇

3、律者的2倍，但與基礎(chǔ)心臟病的嚴(yán)重程度有關(guān)發(fā)生機制?基礎(chǔ)心臟病和心房病理基礎(chǔ)?心房擴大既可以是房顫的原因也可能是房顫的后果?電生理機制：——快速灶性除極：最常見于上肺靜脈——多重波折返：其存在與不應(yīng)期，心房質(zhì)量，傳導(dǎo)速度有關(guān)?心房電重構(gòu)：“房顫促發(fā)房顫”，一般發(fā)生于房顫前24小時以內(nèi)?其他機制：早搏的誘發(fā)，自主神經(jīng)系統(tǒng)，心房缺血，心房牽拉,各向異性傳導(dǎo)，年齡發(fā)生機制·房室傳導(dǎo)：除解剖學(xué)途徑外，影響房室傳導(dǎo)的因素有內(nèi)部不應(yīng)期，隱匿性傳導(dǎo)，自主神經(jīng)張力·以上因素造成房顫心室率的巨大變化，不規(guī)則，晝夜區(qū)別，長間歇·預(yù)激伴房顫時的旁路傳導(dǎo)發(fā)生機制?房顫時的血流動力學(xué)：——失去房

4、室順序——不規(guī)則的心室率：CO下降9%——不適當(dāng)?shù)目焖傩氖衣剩盒膭舆^速性心肌病?血栓栓塞并發(fā)癥：——48小時即可形成——危險因素：高血壓，血栓栓塞史，老年（＞75歲），心衰，瓣膜病，左房擴大（食道超聲有左房血栓）伴隨情況?房顫的急性原因：，除上述原因外，還可與室上性心動過速有關(guān)?無心臟病的房顫：“孤立性”房顫到老年可以合并心臟病。?合并心臟病的房顫：除各種器質(zhì)性心臟病外，可合并與睡眠呼吸暫停綜合征，是病竇綜合征的重要表現(xiàn)?神經(jīng)原性房顫：——迷走介入性：男性為女性4倍，40～50歲發(fā)病，經(jīng)常是“孤立性”房顫，不太可能進展為永久性房顫，夜間、飯后、休息或飲酒后易發(fā)作，可先

5、有心動過緩——交感介入性：50歲左右發(fā)病，多無器質(zhì)性心臟病，發(fā)病率較迷走介入性低，主要在白天發(fā)作，運動或情緒可誘發(fā)，常伴有多尿，常在某一固定的竇性心率發(fā)作，無性別差異，β-阻滯劑有效臨床評價基本評價?病史和體檢——房顫的癥狀——房顫的臨床類型（首次，陣發(fā)，持續(xù)，永久）——首次有癥狀的發(fā)作和首次證實的時間——發(fā)作頻率，持續(xù)時間，誘發(fā)因素，終止方式——藥物療效——有無基礎(chǔ)心臟病和可逆因素臨床評價基本評價?心電圖：——心律（證實房顫）——有無左室肥厚，既往心?！袩o預(yù)激，束支阻滯——測量各心電圖參數(shù)，判斷有無藥物作用——有無其他心律失常?胸片：肺實質(zhì)和血管影是否提示異常臨

6、床評價基本評價?超聲心動圖：——瓣膜情況——左右心房大小——左室大小和功能——右室峰壓——左室肥厚——左房血栓——心包疾病?化驗：甲狀腺功能檢查臨床評價附加評價?運動試驗：——心室率是否滿意控制——運動誘發(fā)房顫——選擇Ⅰc類藥物時除外心肌缺血?Holter：——診斷未明確的心率失?！u價心室率控制情況?食管超聲：——檢測有無左房血栓——指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù)?電生理檢查：——了解寬QRS心動過速的機制——了解起始心率失?！欠窨蛇M行消融治療轉(zhuǎn)復(fù)心律?轉(zhuǎn)復(fù)的目的：緩解癥狀、預(yù)防栓塞、避免心臟擴大?轉(zhuǎn)復(fù)還是控制室率？?權(quán)衡利弊：造成急性心衰、低血壓、心絞痛加重的房顫需緊急轉(zhuǎn)復(fù)，否則

7、超過48小時的房顫要考慮血栓栓塞的危險轉(zhuǎn)復(fù)方法藥物轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)療效稍差較好麻醉不需需要栓塞并發(fā)癥相似相似抗凝指征相同相同藥物轉(zhuǎn)復(fù)?方法簡單，但療效稍差。主要危險是抗心律失常藥的毒付作用?發(fā)作7天之內(nèi)者較有效?對短效的藥物，主要療效在24小時之內(nèi)，24小時以上逐漸減低，對持續(xù)房顫療效較差?對房顫和房撲的療效差別不清?注意與華發(fā)林的相互作用藥物轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)作7天內(nèi)的藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物給藥途徑適應(yīng)癥證據(jù)水平證實有效的藥物Dofetilide口服ⅠA氟卡胺口服ⅠA依布利特靜脈ⅠA普羅帕酮口服、靜脈ⅠA胺碘酮口服、靜脈ⅡaA奎尼丁口服ⅡbB療效較差的藥物普魯卡因胺靜脈ⅡbC