作用于血液及造血系統(tǒng)藥

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1、1第31章作用于血液及造血器官的藥物DrugsActingontheBloodandtheBlood-formingorgans⑴抗凝血藥⑵抗血小板藥⑶纖維蛋白溶解藥⑷促凝血藥⑸抗貧血藥⑹造血生長因子藥⑺血容量擴(kuò)充藥2學(xué)習(xí)提要復(fù)習(xí)凝血和抗凝血過程的動(dòng)態(tài)平衡重點(diǎn)掌握肝素、雙香豆素、抗栓藥（抗血小板藥和纖維蛋白溶解藥）作用特點(diǎn)、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用及用藥注意事項(xiàng)。了解止血藥的作用及其應(yīng)用。一般了解抗貧血藥葉酸、維生素B12的作用、作用機(jī)制和應(yīng)用—自學(xué)。3血液凝固過程為多種凝血因子參與的一系列蛋白質(zhì)

2、有限水解過程。已知的凝血因子有十二種，尚有前激肽釋放酶、激肽釋放酶、高分子激肽原和血小板磷脂。凝血過程分為三個(gè)階段：因子Ⅹ的激活凝血酶的形成纖維蛋白的形成4凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白外源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+5生理情況抗凝系統(tǒng)促凝血系統(tǒng)當(dāng)血管壁損傷（內(nèi)、外源性），激活凝血因子，形成血栓。血栓是多種疾病的病因或并發(fā)癥，如動(dòng)脈粥樣硬化心病、腦血管病；62.血栓形成(Thrombosis)“血栓、栓塞、纖維蛋白原”的命名人德國的RudolfVirchow

3、教授于1856年提出血栓形成三大要素:①血管壁損傷、②血流異常、③血液成分異常。。7血流因素：血流是否淤滯8血管因素：血管壁受損9血小板因素：形成血小板血栓10凝血系統(tǒng)：纖維蛋白形成11纖溶系統(tǒng)：纖維蛋白溶解，血管修復(fù)12血液的淤積、凝血酶系統(tǒng)障礙、血小板的粘附等。血栓容易導(dǎo)致靜脈血栓的形成。凝血是復(fù)雜的生化反應(yīng)，有十幾個(gè)凝血因子。血小板、Ca++、因子Ⅹa、Ⅱa等是凝血的重要因子。抗凝血藥影響凝血因子治療血栓栓塞性疾病。13凝血因子血小板血管內(nèi)皮促凝功能血流抗凝蛋白纖溶蛋白血管內(nèi)皮抗凝功能正常

4、止血狀態(tài)促凝血活性抗凝血活性14促凝血活性?凝血因子血小板血管內(nèi)皮促凝功能抗凝血活性?血流抗凝蛋白纖溶蛋白血管內(nèi)皮抗凝功能栓傾向血或血栓形成血流改變血流淤滯與渦流血管損傷血小板因素：血小板增多、血小板活化凝血因素：纖溶因素：纖溶活性降低膠原、微纖維暴露血小板活化凝血因子釋放血栓形成血栓形成機(jī)制血栓形成是機(jī)體促凝血活性與抗凝血活性失衡的結(jié)果抗凝功能減弱促凝功能增強(qiáng)凝血因子活性增高抗凝蛋白缺陷血液成分改變動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的主要臨床表現(xiàn)一過性缺血發(fā)作缺血性中風(fēng)心絞痛（穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性）心肌梗死、肺

5、栓塞等。間歇性跛行急性肢體缺血,靜息痛,壞疽,壞死缺血性猝死17第一節(jié)抗凝血藥抗凝血藥：指通過影響凝血因子，抑制血液凝固的一類藥物。藥物分類用于血栓栓塞性疾病的預(yù)防和治療。肝素香豆素類枸櫞酸鈉18一.注射用抗凝血藥肝素(heparin)化學(xué)結(jié)構(gòu)19肝素（heparin）【來源和體內(nèi)過程】最初從肝臟發(fā)現(xiàn)而得名，藥用的肝素主要從豬、牛肺臟和豬小腸粘膜提取?；瘜W(xué)結(jié)構(gòu)為粘多糖硫酸酯，分子量大(5000-30000),有大量硫酸根，大量陰電荷，呈強(qiáng)酸性。口服無效（分子量大，不易跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)）1.皮下和肌肉

6、注射引起血腫，常靜脈給藥，靜注后立即生效。202、主要被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞，以代謝物形式排出體外，少量以原型經(jīng)腎臟排泄。3、抗凝活性t1/2與給藥劑量有關(guān)。21【藥理作用】⒈抗凝血（體內(nèi)、外）特點(diǎn)：（1）體內(nèi)體外均有抗凝作用。（2）作用強(qiáng)大、迅速?！緳C(jī)理】血漿中凝血酶抑制物—抗凝血酶Ⅲ(AT-III),與凝血酶等形成復(fù)合物，滅活凝血酶(Ⅱa)及Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa等凝血因子。肝素+AT-III→復(fù)合物，加速（千倍）滅活作用。222.其他作用:①釋放脂蛋白酯酶,水解乳糜微粒和極低密度脂蛋白,

7、起調(diào)血脂作用.②抑制炎性介質(zhì)活性和炎性細(xì)胞活動(dòng),具有抗炎作用.③抑制血管平滑肌細(xì)胞及血管內(nèi)皮增生.④抑制血小板聚集.23【臨床應(yīng)用】1.防治血栓栓塞性疾病防止血栓的形成、擴(kuò)大，無溶血栓作用。用于防治腦血栓肺血栓、靜脈血栓、心肌梗死（范圍大，高凝狀態(tài)）2.彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）早期使用抗凝，可避免消耗凝血因子，致繼發(fā)出血。后期（低凝）不用。3．體外循環(huán)、血液透析、心導(dǎo)管操作等。4.防治心肌梗死,腦梗死,心血管手術(shù)及外周靜脈術(shù)后血栓形成.24【不良反應(yīng)】1、過量引起自發(fā)性出血，可用魚精蛋白對抗。

8、2、孕婦應(yīng)用，引起早產(chǎn)和胎兒死亡。3、長期應(yīng)用引起骨質(zhì)疏松，發(fā)生自發(fā)性骨折。4、其他：過敏、血小板減少。25肝、腎功能不全出血素質(zhì)、消化性潰瘍嚴(yán)重高血壓孕婦都禁用肝素。【禁忌癥】26低分子量肝素(LMWHs)藥物：依諾肝素、替地肝素特點(diǎn)：（1）抗因子Xa>IIa不必檢測抗凝活性。（2）分子量小，與血小板因子4親和力低，較少引起血小板減少，作用強(qiáng)，出血危險(xiǎn)少（3）半衰期長，皮下注射200-300分鐘，為肝素的2-4倍。應(yīng)用：防止手術(shù)靜脈血栓，急性心梗，不穩(wěn)定型心絞痛，血透等。27香豆素類（口服抗凝