院感工作自查整改措施 (3)

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1、院感工作整改措施一、規(guī)范無菌物品的消毒1.按照器械的清洗流程清洗手術器械，并注重清洗質量；2.規(guī)范打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規(guī)定要求；3.取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的）要求用2個泡盤，一個裝已達到滅菌的，一個裝滅菌過程中的。二、規(guī)范消毒液的使用和配制各類消毒劑濃度必須每日定時更換監(jiān)測并做好記錄，保證消毒效果。三、嚴格掌握空氣及物品的消毒滅菌時間1.2%堿性戊二醛滅菌物品時，浸泡時間為10小時。2.一次性無菌用物開包必須注明時間、日期、開包人，24小時內使用，否則重新滅菌。3.各類滅菌容器及瓶每周更換2次。4.

2、1:200氯消凈及75%酒精浸泡液物品時，浸泡時間為30分鐘。5.高壓滅菌嚴格掌握排氣、壓力（121-126℃）、指示卡監(jiān)測，記錄符合標準、規(guī)范。6.治療區(qū)、檢查室、搶救室、手術室每日紫外線消毒，時間為30-60分鐘，每2月監(jiān)測一次，均有記錄。7.每月對各個科室醫(yī)務人員的手、浸泡液、相應區(qū)域空氣培養(yǎng)一次，有記錄。四、加強重點部門的管理1.規(guī)范重點部門的流程，督導相關制度落實到位；2.注重病區(qū)的終末消毒；3.注重環(huán)節(jié)管理，針對可能引起院內感染的諸多因素進行摸排；1.進一步加強耐藥菌的監(jiān)測，預防和控制耐藥菌的蔓延。五、加強職業(yè)防護1.重點部門備齊防護

3、用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護眼鏡，防護面罩。2.進一步強調醫(yī)務人員上班期間必須采取標準預防措施。六、加強職業(yè)暴露的管理1.對醫(yī)務人員進行相關知識的培訓。2.如發(fā)生職業(yè)暴露后按流程進行處理和上報，并根據(jù)暴露情況采取相應處理措施。七、加強環(huán)境衛(wèi)生及污水污物的管理1.進一步規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、運送及登記，醫(yī)療廢物暫存加上“五防”標識（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷）；2.防止醫(yī)療廢物外泄；3.加強污水余氯的監(jiān)測。附件：醫(yī)院感染管理質量檢查標準醫(yī)院辦公室二○一二年十二月一日醫(yī)院感染管理質量檢查標準項目評定標準分值扣分標準1.制度

4、與培訓(5分)①有醫(yī)院感染管理制度并落實2無制度扣1分，落實不好不得分②感染管理工作指定專人負責，每月質量考核一次1無專人負責扣2分，缺一次質量考核記錄扣1分③每季度組織科室人員學習感染控制知識并考試，掌握器械消毒及個人防護知識2缺一次記錄扣1分，提問不清楚扣2分/次2.布局與環(huán)境(15分)①布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確3區(qū)域劃分不明確扣1分，流程不合理扣1分②有流動洗手設施及設備并規(guī)范洗手2無流動洗手設施扣2分，不規(guī)范洗手扣2分③治療室、換藥室、處置室每日進行清潔、消毒；每日定時通風或者進行空氣凈化；每周對環(huán)境進行一次徹底的清潔、消毒。5各

5、室保潔措施不落實扣2分/項④地面清潔，每日濕式清掃2次。拖布按區(qū)分開使用，標識明顯5地面不潔扣1分/處，拖布不分開使用不得分，無標識扣1分/個3.個人防護(5分)①工作時衣帽整潔，不戴手飾，不留長指甲，進行各種操作時應當戴口罩，診間嚴格洗手或消毒手。3穿戴不全或不潔扣1分/人，不及時更換扣2分。戴手飾扣1分/人，留長指甲扣1分/人，診間不按規(guī)范進行手處理扣2分/次。②清洗、消毒或滅菌的工作人員在操作過程中應當做好個人防護工作。2一項不符合要求扣2分/人4.消毒滅菌(40)①醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程和消毒隔離制度10詢問與實地查看，一項不符合要

6、求扣5分②無菌物品必須“一人一用一滅菌”5措施不到位扣2分/項③各種物品消毒方法合理5消毒物品處置不合理扣5分④抽出的藥液、靜脈輸液開啟不超過2小時；溶媒不超過24小時，最好采用小包裝一次性使用。3違反無菌操作原則4分/人次，導管更換不及時扣2分，因導管護理管理不到位導致醫(yī)院感染扣10分/人次⑤碘酒、酒精等中效消毒劑每周更換二次，容器滅菌2次，無菌儲槽等容器打開使用不超過24小時。3一項不符合要求扣2分/人⑥無菌物品按滅菌日期依次放入專柜。常用的無菌敷料罐應每天更換并滅菌，置于無菌槽(盒)內的物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，使用時間不超過24小時。

7、3一項不符合要求扣2分/人⑦治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病房的治療車應配有手消毒劑。3一項不符合要求扣2分/人⑧各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口應就地(診室或病室)嚴格隔離，處置后嚴格進行終末消毒處理，不得進入換約室。3一項不符合要求扣2分/人⑨手術病人HBV、HCV陽性者術前必須在病歷和手術通知單注明，以便加強消毒隔離措施。5發(fā)現(xiàn)一例不符合要求扣1分5.抗生素管理(5分)加強抗生素管理及耐藥性監(jiān)測，送檢率達標。5不合理應用、合理配伍不得分，配制時間超過2小時扣2分，送檢率不達標扣2分6.病

8、房管理(10分)①應濕式清掃，堅持一床一套一巾，用后消毒2現(xiàn)場查看，缺一套或一巾扣1分，不消毒扣2分②病員服、床單、被套等每周至少更換一