呼吸困難的診斷、鑒別診斷彭文鴻

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1、呼吸困難Dyspnea解放軍306醫(yī)院彭文鴻患者自覺空氣不足、呼吸費(fèi)力呼吸運(yùn)動(dòng)用力鼻翼扇動(dòng)，張口呼吸端坐呼吸紫紺輔助呼吸肌參加活動(dòng)呼吸頻率、深度、節(jié)率改變呼吸困難定義肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難病因分類疾病分類常見疾病肺源性呼吸困難氣道阻塞支氣管哮喘、COPD及喉、氣管與支氣管炎癥、水腫、腫瘤或異物所致狹窄或阻塞肺疾病大葉性或支氣管肺炎、肺膿腫、肺淤血、肺水腫、彌漫性間質(zhì)性纖維化、肺不張、細(xì)支氣管肺泡癌等胸廓及縱隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤神經(jīng)肌肉疾病

2、脊髓灰質(zhì)炎病變累及頸髓、重癥肌無力累及呼吸肌、藥物（肌松劑）導(dǎo)致呼吸機(jī)麻痹等膈運(yùn)動(dòng)障礙膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、胃擴(kuò)張、妊娠末期等心源性呼吸困難急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌病、嚴(yán)重心律失常、先天性心臟病中毒性呼吸困難糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥、一氧化碳、有機(jī)磷殺蟲藥、嗎啡類藥物中毒等血液性呼吸困難重度貧血，高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等神經(jīng)精神性呼吸困難嚴(yán)重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷、腦炎及腦膜炎等，癔癥呼吸困難主觀上客觀上感到空氣不足呼吸費(fèi)力表現(xiàn)呼吸費(fèi)力重者鼻翼煽動(dòng)，

3、張口聳肩紫紺端坐呼吸輔助呼吸肌參與活動(dòng)呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變呼吸困難概念發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙缺O(jiān)2和（或）CO2↑肺性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制類型時(shí)像特點(diǎn)病因吸氣性吸氣吸氣費(fèi)力，時(shí)間延長(zhǎng)上氣道梗阻呈三凹征干咳、高調(diào)吸氣性喉鳴呼氣性呼氣呼氣費(fèi)力，時(shí)間延長(zhǎng)下呼吸道阻塞哮鳴音肺泡彈性減弱混合性吸氣與呼氣呼吸頻率增快、變淺換氣功能障礙病理性呼吸音肺性呼吸困難臨床分類（一）肺源性呼吸困難機(jī)制：呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧、二氧化碳潴留。分類：吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困

4、難吸氣性呼吸困難原因：喉、氣管、大支氣管的狹窄、阻塞。特點(diǎn)：吸氣費(fèi)力，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。重者吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷，稱“三凹征”。常見疾?。孩俸聿考膊。喝绾硭[、喉痙攣、喉癌、會(huì)厭炎②氣管疾?。喝鐨夤苣[瘤、氣管異物或氣管受壓呼氣性呼吸困難原因：肺泡彈性減退，小氣道狹窄、阻塞。特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，常有哮鳴音。常見疾?。褐夤芟?、喘息型慢支、慢性阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難原因：肺部廣泛病變，呼吸面積減少，換氣功能障礙。特點(diǎn)：吸氣與呼氣均費(fèi)力，呼吸淺快，常伴呼吸音異常，可有

5、病理性呼吸音。常見疾病：重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積液、氣胸。吸氣性呼吸困難見于炎癥、腫瘤、異物等原因引起的喉、氣管、大支氣管的狹窄和梗阻吸氣性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣相困難典型：三凹征threedepressionsign胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙呼氣性呼吸困難小支氣管狹窄阻塞和肺泡彈性減弱常見于哮喘、慢支、阻塞性肺氣腫特點(diǎn)：呼氣相困難，常伴哮鳴音混合性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣與呼氣均感費(fèi)力原因：廣泛性肺部病變常見于：嚴(yán)重的肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞、大量胸水或氣胸等COPDHallmarksymptom-Dysp

6、neaChronicproductivecoughMinorhemoptysispinkpufferbluebloaterPneumothoraxPulmonaryEmbolism病例男性，55歲，腹部手術(shù)一周后突發(fā)氣促一天，咳、痰血，不燒半臥位，雙肺未及羅音，下肢輕度水腫胸片：右肋膈角變鈍、余未見異常；SpO2下降補(bǔ)充資料下床活動(dòng)后出現(xiàn)P2>A2，劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng)血?dú)猓篒型呼衰EKG：肺性P波B超：右心大，肺動(dòng)脈增寬PE、PTE、DVTPTE常為DVT的并發(fā)癥，DVT是PTE發(fā)生的主要標(biāo)識(shí)，二者是同一疾病的不同階段

7、。氣體脂肪羊水腫瘤蟲卵肺栓塞肺血栓栓塞癥DVT99％>90％1％危險(xiǎn)因素原發(fā)性存在和凝血系統(tǒng)相關(guān)并影響血栓形成的多種遺傳性易患因素，以高凝狀態(tài)為主要特點(diǎn)。繼發(fā)性創(chuàng)傷／骨折外科手術(shù)腦卒中(30-60%)各種原因的長(zhǎng)期臥床中心靜脈插管慢性靜脈功能不全惡性腫瘤腫瘤靜脈內(nèi)化療口服避孕藥、雌激素吸煙、肥胖急性心肌梗死PTE的臨床表現(xiàn)血流阻塞直接引起的臨床表現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽呼吸急促、細(xì)濕羅音、哮鳴音、胸腔積液體征右心負(fù)荷增加引起的臨床表現(xiàn)心悸、暈厥肺動(dòng)脈高壓的體征、血壓變化、休克下肢血栓栓塞引起的臨床表現(xiàn)患肢疼痛、壓痛

8、患肢周徑>健肢1cm、淺靜脈擴(kuò)張、患肢壓痛PTE的診斷方法根據(jù)臨床情況疑診PTE結(jié)合危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)心電圖、胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治鯠-Dimer(ELISA法)：為陰性排除指標(biāo)超聲檢查：心臟、下肢對(duì)疑診病例進(jìn)一步檢查以確診PTECTPA、MRPA、PAAPTE－DVT的尋因B超、CTV、MRV、肢體阻抗容積圖（IPG）、核素靜脈造影