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1、第十五章心臟功能檢驗(yàn)本章內(nèi)容概要：本章教學(xué)要求：第二節(jié)心臟標(biāo)志物的選擇和評(píng)價(jià)第一節(jié)概述掌握:酶類與蛋白類心臟標(biāo)志物的種類、特點(diǎn)及臨床意義；熟悉:酶類與蛋白類心臟標(biāo)志物的測(cè)定；了解:心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心臟疾病的診斷。第二節(jié)心臟標(biāo)志物的測(cè)定第一節(jié)概述心臟的結(jié)構(gòu)和功能心臟疾病的的診斷一、心臟的結(jié)構(gòu)和功能結(jié)構(gòu)：功能：內(nèi)分泌功能體內(nèi)的物質(zhì)運(yùn)輸二、心臟疾病的診斷心臟疾病的診斷技術(shù)：心電圖超聲心動(dòng)心導(dǎo)管檢查核素心血管造影電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）血液生化檢查：酶類與蛋白類心臟標(biāo)志物影像學(xué)檢查：價(jià)格昂貴不適合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)價(jià)格較便宜且適合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)急性心肌梗死（acutemycocardial
2、infarction,AMI）1969年，國(guó)際衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①典型的病史和長(zhǎng)期的胸痛。②明顯的心電圖改變。③一系列酶的改變2000年對(duì)AMI診斷的標(biāo)準(zhǔn)：心肌肌鈣蛋白升高隨后緩慢降低或CK-MB快速升高后降低，并伴有如下癥狀之一可診斷為AMI。①缺血癥狀。②ECG出現(xiàn)病理Q波。③ECG呈缺血改變（ST段抬高或降低）④冠狀動(dòng)脈檢查有異常。第二節(jié)心臟標(biāo)志物的測(cè)定心臟標(biāo)志物酶類標(biāo)志物蛋白質(zhì)類標(biāo)志物乳酸脫氫酶及同工酶門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶肌酸激酶及其同工酶肌紅蛋白肌酸激酶同工酶質(zhì)量心肌肌鈣蛋白一、酶類標(biāo)志物二十世紀(jì)五十年代LDH,AST,HBDH診斷急性心肌
3、梗死（AMI）二十世紀(jì)六十年代CK二十世紀(jì)七十年代CK-MB（金標(biāo)準(zhǔn)）,LDH1（一）急性心肌梗死時(shí)血清中心臟酶活性改變的機(jī)制心臟酶主要分布于心肌細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)心肌細(xì)胞缺血時(shí)，心肌酶釋放入血，其升高的時(shí)間及濃度和以下機(jī)制有關(guān)：1．心肌酶的釋放速度：①心肌細(xì)胞內(nèi)外酶濃度的差異影響因素：②酶在心肌細(xì)胞內(nèi)定位與存在形式③酶蛋白分子量的大小2．心肌酶在細(xì)胞間隙的分布和運(yùn)送心肌細(xì)胞中的酶經(jīng)過(guò)兩種途徑進(jìn)入血液：途徑一：心肌酶釋放后進(jìn)入毛細(xì)血管直接入血途徑二：心肌酶釋放后進(jìn)入組織液，經(jīng)淋巴系統(tǒng)回流進(jìn)入血液。心臟受損時(shí)心肌酶主要通過(guò)第二種途徑進(jìn)入血液，故酶升高存在延遲3．血中酶的清除：不同
4、的酶在血清中清除時(shí)間不同①?gòu)哪蚵放判?。②肝臟及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)酶的清除。③酶在血管內(nèi)失活或分解?？赡艿臋C(jī)制包括：（二）急性心肌梗死的酶類標(biāo)志物1．肌酸激酶分布骨骼肌細(xì)胞和心肌細(xì)胞中，也存在于腦和其它組織細(xì)胞。亞類由M和B亞基組成的二聚體，有三種同工酶：CK-MM，CK-BB，CK-MB。CK-MB1和CK-MB2CK-MM1、CK-MM2和CK-MM3CK-MM1>CK-MM2>CK-MM3，CK-MB1>CK-MB2。正常血清中各亞型的含量AMI時(shí)組織型的MM3和MB2大量釋放入血，CK-MM3/CK-MM1和CK-MB2/CK-MB1比值超過(guò)1.0，此變化明顯早于CK
5、和CK-MB的升高。CK-MB2/CK-MB1在AMI發(fā)病后1小時(shí)達(dá)到峰值，CK-MM3/CK-MM1在3小時(shí)達(dá)到峰值。顯然CK亞型分析在診斷AMI的特異性和靈敏度方面優(yōu)于CK總酶和同工酶。2．乳酸脫氫酶亞類LDH是由兩個(gè)亞基（H和M）組成的四聚體，五種同工酶，按電泳速度的快慢命名為L(zhǎng)DH1、LDH2、LDH3、LDH4和LDH5分布心肌細(xì)胞中主要的LDH為L(zhǎng)DH1。對(duì)于可疑的心肌梗死病人：。。測(cè)定總LDH和α-羥丁酸脫氫酶（HBDH）HBDH是指用酮丁酸取代丙酮酸作為底物時(shí)測(cè)得的LDH活性，LDH1和LDH2比其它同工酶對(duì)酮丁酸有更大的活性，因此HBDH活性相當(dāng)于LD
6、H1和LDH2。在診斷AMI時(shí)，HBDH的特異性高于LDH總活性，但不及LDH1同工酶3．天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶分布AST分布較廣，主要存在于肝臟、心臟、骨骼肌、腎臟。亞類兩種同工酶，胞漿型和線粒體型（ASTm）對(duì)于心肌梗死的診斷ASTm在心肌細(xì)胞發(fā)生壞死后釋放入血，對(duì)于心肌梗死的診斷無(wú)特別意義，主要用于預(yù)后的判斷。ASTm的活力大小同并發(fā)心力衰竭的發(fā)生率和死亡率成正比。4．AST、LDH和CK的特異性比較①AST在心肌細(xì)胞中含量最多,但也大量存在于其它多種器官，如肝臟，肌等，故其診斷特異性較低。②LDH在心肌細(xì)胞中的含量?jī)H次于腎，其分子量較大，在AMI時(shí)血清中此酶活性升
7、高較其它酶遲LDH在亞急性AMI診斷上有一定價(jià)值。LDH分布廣泛，特異性不高，如急性肝炎、骨骼肌疾病、腎梗死、急性白血病及廣泛轉(zhuǎn)移、的惡性腫瘤均可使LDH增高。電泳分析LDH1或測(cè)定HBDH活性可提高LDH的特異性。③AMI時(shí)CK陽(yáng)性率與心電圖ST段異常相近（95%）。心電圖不易發(fā)現(xiàn)的心內(nèi)膜下梗死合并傳導(dǎo)阻滯，多發(fā)性小灶性壞死及再發(fā)性梗死，CK大多升高。而肺梗死、心絞痛、陳舊性梗死則CK一般不升高。另外，CK分子量不大，且大量存在于胞質(zhì)中，在發(fā)生AMI時(shí)，相對(duì)其它酶，它最早進(jìn)入血液。CK在體內(nèi)的半壽期明顯較其它酶短，AMI后，CK急劇升高
