慢性腎功能衰竭CRF

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1、慢性腎功能衰竭（CRF）何敏華患者，男，32歲，惡心、嘔吐一周月入院?；颊咭辉虑盁o明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，尿量少，約600毫升/天。伴疲乏無力、頭昏、精神差。查體：T36℃,BP180/110mmHg,R30/min,P110/min,一般情況差，神清，貧血貌，雙肺滿布濕羅音，心界向左下擴(kuò)大，心率110次分，心尖區(qū)可聞3級收縮期雜音。腹軟，劍突下輕度壓痛.雙下肢輕度水腫。實驗室檢查：尿常規(guī)：蛋白++，血常規(guī)：Hb70g/L,余（-），腎功能：血肌酐890umol/L,BUN35mmol/L.血鉀6.3mmol/L又稱慢性腎衰竭，簡稱慢腎衰。是一個臨

2、床綜合征，是各種腎臟病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸。以腎功能持續(xù)減退、代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)為主要表現(xiàn)。分期腎功能不全代嘗期：腎小球濾過率（GFR）減少至正常的35—50%血肌酐正常，臨床上無腎功能不全的癥狀。氮質(zhì)血癥期：GFR降至正常的20—35%血肌酐升高，大于178umol/L臨床出現(xiàn)輕度的消化道癥狀和貧血。腎功能衰竭期：GFR降至正常的10—20%血肌酐升至450—700umol/L,出現(xiàn)貧血、電解質(zhì)紊亂等癥狀。尿毒癥期：GFR降至10ml/min以下，血肌酐大于707umol/L,血生化異常和臨床表現(xiàn)嚴(yán)重。病因國內(nèi)：原發(fā)性慢性腎炎梗阻性腎病糖尿病腎病

3、狼瘡性腎炎高血壓性腎病、多囊腎等。國外:糖尿病腎病、高血壓腎病腎小球腎炎、多囊腎等。發(fā)病機(jī)制慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制健存腎單位學(xué)說和矯枉失衡學(xué)說腎小球高濾過學(xué)說：腎小管高代謝學(xué)說：其他：腎小球高濾過學(xué)說：腎小球毛細(xì)血管的高灌注、高壓力和高濾過稱為腎小球內(nèi)“三高”，可引起：①?腎小球上皮細(xì)胞足突融合，系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增生，腎小球肥大，繼而硬化。②?腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷，誘發(fā)血小板聚集，微血栓形成，促進(jìn)腎小球硬化。腎小球通透性增加，蛋白尿增加而損傷腎小管。腎小管高代謝學(xué)說：健存腎單位的腎小管呈性高代謝狀態(tài)，耗氧量增加、氧自由基增多，可引起腎小管損害、間質(zhì)炎癥和纖維化腎

4、單位功能喪失。其他：①腎組織內(nèi)血管緊張素Ⅱ水平增高，轉(zhuǎn)化生長因子β等生長因子表達(dá)增加，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)增多，致腎小球硬化；②過多蛋白濾出，近端小管細(xì)胞通過胞飲作用吸收蛋白后，可引起腎小關(guān)和間質(zhì)損害；③脂質(zhì)代謝紊亂，低密度脂蛋白可刺激系膜細(xì)胞增生，促進(jìn)腎小球硬化。尿毒癥各種癥狀發(fā)生的機(jī)制與水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及尿毒癥毒素有關(guān)。尿毒癥毒素:小分子含氮物質(zhì)：胍類、尿素、尿酸中分子毒性物質(zhì)：多肽、大分子毒性物質(zhì)：多肽、溶菌酶等臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)水、鈉失衡鉀的失衡酸中毒鈣和磷的平衡失調(diào)：高鈣、低磷高鎂血癥心血管和肺癥狀血液系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀胃腸道癥狀皮膚

5、癥狀腎性骨營養(yǎng)不良癥內(nèi)分泌失調(diào)易于并發(fā)感染代謝失調(diào)及其他各系統(tǒng)癥狀心血管和肺癥狀①?高血壓②?心力衰竭：是最常見的死亡原因之一；③?心包炎：尿毒癥性和透析相關(guān)性；④?動脈粥樣硬化：冠心病是主要死亡原因之一，血液透析者更甚于未透析者；⑤?呼吸系統(tǒng)癥狀：肺水腫、尿毒癥性肺炎。血液系統(tǒng)表現(xiàn)①?貧血②?出血傾向③?白細(xì)胞異常神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀：晚期可有周圍神經(jīng)病變胃腸道癥狀皮膚癥狀皮膚瘙癢、尿毒癥面容腎性骨營養(yǎng)不良癥內(nèi)分泌失調(diào)：促紅素生成降低、1_25(OH)2D3降低，在腎臟降解的多種激素作用延長，如胰島素、胰升糖素、甲狀旁腺素。性激素水平低。易于并發(fā)感染：為主要死因之一代

6、謝失調(diào)及其他：①?體溫過低，低于正常人約1℃?？崭寡强奢p度升高，或糖耐量降低。可能是尿毒癥毒素使外周組織對胰島素的應(yīng)答受損，糖利用率下降所至。②?高尿酸血癥：當(dāng)GRF<20ml/min時，則有持續(xù)的高尿酸血癥。③?脂代謝異常：尿毒癥患者多有高甘油三脂血癥，而膽固醇水平正常。診斷基礎(chǔ)疾病的診斷尋找促使腎衰竭惡化的因素血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物急性應(yīng)激狀態(tài)高血壓高鈣血癥、高磷血癥、轉(zhuǎn)移性鈣化治療治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素延緩慢性腎衰竭的發(fā)展飲食治療①?優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食②?高熱量攝入，食物富含維生素③?其他：鈉、磷、水必需氨基酸的應(yīng)用控制

7、全身性和（或）腎小球內(nèi)高壓高血脂癥的治療中醫(yī)藥療法并發(fā)癥的治療水、電解質(zhì)失調(diào)鈉、水失衡：限水、利尿、透析高鉀血癥：糾正酸中毒、限制飲食中鉀的攝入。當(dāng)血鉀>6.5mmol/L時應(yīng)緊急處理，藥物處理后緊急透析。代謝性酸中毒：輕度可口服碳酸氫鈉片二氧化碳結(jié)合力低于13.5mmol/L時，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿。鈣磷平衡失調(diào)：對血鈣低、繼發(fā)甲旁亢者，應(yīng)予骨化三醇。如磷鈣乘積≥70，則易發(fā)生轉(zhuǎn)移性鈣化。心血管和肺并發(fā)癥①高血壓②尿毒癥心包炎③心力衰竭④尿毒癥肺炎血液系統(tǒng)并發(fā)癥使用促紅素、補(bǔ)充造血原料、必要時輸血。骨營養(yǎng)不良癥在慢腎衰早期注意糾正鈣磷失衡，可口服骨化三醇。甲狀腺次全切除