抗心律失常藥的致心律失常作用

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1、抗心律失常藥的致心律失常作用心律失常抑制試驗CardiacArrythmiaSuppressionTrial—————————————————氟(英)卡胺安慰劑(n=730）(n=725)__________________________________平均治療天293300心律失常死亡33(4.5%)9(1.2%)總死亡56（7.7%）22(3.0%)_____________________________Dr.Wyse陳舊性心肌梗死+頻發(fā)室搏（?30次/h）陳舊心梗合并EF?0.35和

2、nsVT，5年死亡率高達(dá)50%心臟驟停AAD心衰抗心律失常藥死亡率增加的原因負(fù)性肌力作用致心律失常作用抗心律失常藥的致心律失常作用(Proarrhythmia)治療劑量藥物導(dǎo)致：誘發(fā)新的心律失常（幾乎所有類型的心律失常,特別是尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TorsadesdePointes,TdP)原有心律失常加重（發(fā)作時間延長、發(fā)作頻率增加,病情加重）發(fā)生率:5.6-37%AAD致心律失常作用的機(jī)制促折返形成減慢了傳導(dǎo)速度,而對ERP無影響促心電學(xué)不均一性增加不均一地延長了各層心肌的ADP促自律性增加破壞了

3、細(xì)胞內(nèi)鈣平衡導(dǎo)致EADDADNaIKrCa++IKsNaIKrCa++IKsI類AAD環(huán)尾環(huán)頭可激動間隙Na通道阻滯劑引起持續(xù)慢室速CoromilasJetal.Circulation.1995;91:2245-2263FlecainideNa通道阻滯劑減慢傳導(dǎo)速度，但對ERP影響小?折返波震面更難與仍處在不應(yīng)期的組織相會，折返不能終止。Na通道阻滯劑加快房撲心室率心律平延緩房內(nèi)傳導(dǎo)，減慢房撲頻率，使更多的房性激動通過房室結(jié)下傳心室，引起1:1房室傳導(dǎo)而加快心室率房撲2:1房撲1:1房撲3-4

4、:1先后2次心律平140mg靜推心悸、胸悶暈厥無心悸、胸悶胺碘酮150mg靜推III類AAD致TdP作用醫(yī)療事故鑒定59歲，男，發(fā)熱、腹痛、黃疸3天血壓增高12年B超：膽總管結(jié)石梗阻處理：ERCP，膽管引流，擇期取石結(jié)果：腹痛緩解，發(fā)熱黃疸消退。3天后出現(xiàn)室速伴暈厥，給予可達(dá)龍:150mgIV+150mgIV+600mgVD反復(fù)室速，24h內(nèi)進(jìn)行電復(fù)律19次?心源性休克死亡一級甲等醫(yī)療事故？多點(diǎn)激動頻率相當(dāng)同時激動"Torsadedepointes":Re-entryorfocalactivit

5、y?BrHeartJ1982;48:213-6＋尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TDP）Sanguinetti:1997PTQRSQTQTIII類AAD致心律失常作用凡延長QT間期的AAD都有致TDP作用？RonTVmaxAPD902000ms膜電位尾電流密度M細(xì)胞565311ms91mV0.92內(nèi)膜195215ms87mV1.83外膜182222ms86mV1.99M細(xì)胞M細(xì)胞占犬心室肌40％M細(xì)胞的Ikr與外膜層和內(nèi)膜層細(xì)胞相似，但I(xiàn)ks電流只及外膜層和內(nèi)膜層細(xì)胞的一半LiuDW,AntzelevitchC

6、CirculationResearch.1995;76:351-365M細(xì)胞選擇性IKr阻滯劑如sotalol,ibutilide等可引起APD不均勻性延長進(jìn)而引發(fā)TDP.AntzelevitchC,ShimizuW,YanGX.JCardiovascElectrophysiol1999;10:1124–1152M細(xì)胞TdP的發(fā)生機(jī)理三層心肌不應(yīng)期差異早期后除極透壁折返心衰或心肌肥厚時，中層心肌Ikr↓，APD↑，復(fù)極離散增大EADAAD誘發(fā)TdP的機(jī)理心室肌細(xì)胞電生理異質(zhì)性(electroph

7、ysidogicalheterogeneit)AAD與TdP常引起TDP藥物：選擇性IKr阻滯劑，逆使用依賴性不常引起TDP藥物：多鉀通道阻滯劑，L鈣通道阻滯劑伊布利特8.3％索他洛爾4.1％多非利特3.3％胺碘酮＜1％維拉帕米?AAD致TdP作用的防治AAD致TdP危險性評價增加AAD誘發(fā)TdP的因素TriangulationReverseuse－dependenceInstabilityDispersionIII類AAD致TdP危險性評價:TRIaD胺碘酮伊布利特QT間期與QT離散度W.Ha

8、verkamp,ThepotentialforQTprolongationandproarrhythmiabynon-antiarrhythmicdrugs:clinicalandregulatoryImplications.EuropeanHeartJournal(2000)21,1216–1231T波頂峰到T波結(jié)束的距離可反映透壁離散度衰竭、肥大和缺血心肌細(xì)胞的電重構(gòu)鉀通道功作下調(diào)（Ito,Ikr,Iks和Ik1）鈣超載（EAD），鈉/鈣交換代償性增強(qiáng)（DAD）增加藥物誘發(fā)TdP的因素低血鉀