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1、抗心律失常藥物的 致心律失常作用李廣平天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科天津心臟病學(xué)研究所2009-01-11哈爾濱抗心律失常藥物的基本分類Vaugham-Williams抗心律失常藥物分類法I類藥具有局麻作用的膜抑制劑II類藥β-腎上腺素能受體阻滯劑III類藥延長動作電位復(fù)極的藥物IV類藥鈣離子通道阻滯劑致心律失常作用的定義致心律失常作用，致心律失常事件或致心律失常一般是指抗心律失常藥物使病人的心律失常惡化或出現(xiàn)新的心律失常。但實際上，確定臨床的致心律失常作用并不是容易的事情，因為很難把疾病本身造成的心律失常和藥物造成的致心律失
2、常截然分開，特別是臨床上有些心律失常本身即是隨著疾病的發(fā)展而不斷變化的。根據(jù)定義，抗心律失常藥物的致心律失常作用分成兩個范圍，其一是原先存在的心律失常加重，二是出現(xiàn)新的心律失常?？剐穆墒СＫ幬锏闹滦穆墒СＷ饔每剐穆墒СＫ幬镏委熜穆墒С５耐瑫r，具有致心律失常作用（arrhthmogeniceffect，proarrhythmia）。發(fā)現(xiàn)抗心律失常藥的致心律失常作用始于60年代，但早在100多年以前人們就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了洋地黃的致心律失常的作用。盡管致心律失常作用使用的其他名稱較多，可仍然以抗心律失常藥物的致心律失常作用一詞為普遍接
3、受?？剐穆墒СＫ幬镏滦穆墒СＷ饔玫臋C(jī)制激動傳導(dǎo)的異常（路徑）負(fù)性肌力作用可能促成致心律失常作用對心律失常起源的作用和對正常激動起源的影響對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制作用對自主神經(jīng)的影響其它影響的表現(xiàn)抗心律失常藥物導(dǎo)致心律失常的診斷抗心律失常藥物致心律失常的診斷并不容易，必須仔細(xì)綜合分析病人的臨床發(fā)病特點(diǎn)與應(yīng)用抗心律失常藥物之間的關(guān)系。據(jù)報告，由抗心律失常藥物引起的快速心律失常惡化占5～15％，其發(fā)生率與不用的藥物有關(guān)。由雙異丙吡胺、奎尼丁和普魯卡因酰胺引起的致命性心律失常，如尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速，其發(fā)生率不足2～3％，由氟卡胺誘
4、發(fā)的嚴(yán)重室性心律失常比慢心律和室安卡因高，有持續(xù)性室速和器質(zhì)性心臟病史的病人較正常心臟、無持續(xù)性室速史者的致心律失常發(fā)生率高。診斷藥物引起的致心律失常所根據(jù)的條件原有心動過速發(fā)作更為頻繁，持續(xù)時間延長室性早搏較原先增加4倍，成對或連發(fā)的室早以及短陣室速平均每小時增加10倍首次出現(xiàn)持續(xù)性室性心動過速原有過緩性心律失常的間歇延長或心動過速等快速性心律失常的頻率加快，頻率加快至少要表現(xiàn)為平均周期縮短10％非持續(xù)性室性心動過速變?yōu)槌掷m(xù)性室速出現(xiàn)多形性VT或TDP，或VT的QRS波加寬室上性心動過速伴傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)致命性心律失常原有傳
5、導(dǎo)阻滯的加重或新出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯心臟停搏致心律失常作用的發(fā)生率很難籠統(tǒng)地說明抗心律失常藥物的致心律失常發(fā)生率，有報告認(rèn)為是5~10%。不同藥物的發(fā)生率并不相同，用藥過程中的不同時期的發(fā)生率也不相同，必須針對每一種藥物的不同服藥階段進(jìn)行仔細(xì)的觀察。一般觀察致心律失常作用是分成急性藥物試驗期和維持治療期進(jìn)行，不同的藥物其觀察方法略有不同。根據(jù)Horowitz和Podrid的研究每種藥物的致心律失常發(fā)生率有所不同，可能與病例選擇和藥物劑量差異有關(guān)抗心律失常藥物致心律失常作用發(fā)生率Ia奎尼丁15％普魯卡因酰胺9％雙異丙吡胺6％Ib英卡
6、胺15％室安卡因8％美西律7％聯(lián)合奎尼?。牢髀?％普魯卡因酰胺＋美西律13％普魯卡因酰胺＋胺碘達(dá)隆4％其它8％β-受體阻滯劑和胺碘酮目前認(rèn)為是最少引起快速性致心律失常作用的藥物，但世界上從來沒有絕對真理Ic普羅帕酮8％氟卡胺12％氯卡胺8％莫雷西嗪11％III胺碘達(dá)隆6％“伊步立特2mg”轉(zhuǎn)復(fù)房撲時誘發(fā)長QT和Tdp奎尼丁導(dǎo)致的尖端扭轉(zhuǎn)型室速抗心律失常藥物致心律失常作用的臨床類型（1）致心律失常的臨床類型：復(fù)雜多樣據(jù)報告，抗心律失常藥幾乎可以導(dǎo)致各種心律失常，按Bigger，David和Sahar三氏總結(jié)的心律失常類型，
7、分成過緩型和過快型兩大型抗心律失常藥物致心律失常作用的臨床類型（2）1.過緩性心律失常a.竇性心動過緩竇性心動過緩加重竇房傳導(dǎo)阻滯竇性停搏b.房室傳導(dǎo)阻滯房室結(jié)阻滯希－蒲系統(tǒng)阻滯室內(nèi)阻滯2.快速性心律失常a.室上性心動過速房性心動過速伴有阻滯陣發(fā)性交界性心動過速b.室性心律失常QT間期延長的TDP多形性VT/單形性室速自發(fā)的持續(xù)性VTc.新發(fā)生或加重的VT室性早搏次數(shù)增加4倍重復(fù)心室反應(yīng)增加10倍非抗心律失常藥物的致心律失常作用抗心律失常藥分類以外的抗心律失常藥:腺苷、洋地黃、安他唑啉、阿托品、異丙基腎上腺素、鉀鎂鹽、黃連
8、素、中藥制劑、牛黃酸、……。關(guān)注其致心律失常作用非抗心律失常藥物的致心律失常作用：抗腫瘤藥物、西米替丁、抗抑郁藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、奎諾酮類抗生素、利尿劑、茶堿類藥物、……。普尼拉明（心可定，雙苯丙胺）誘發(fā)的多形性VT1例慢性呼衰、肺心病患者，持續(xù)服地高辛（死亡）肥厚型梗阻性心肌病 應(yīng)用西米替丁誘發(fā)的單
