風(fēng)濕性多肌痛的診斷與治療

風(fēng)濕性多肌痛的診斷與治療

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1、風(fēng)濕性多肌痛的診斷與治療麗水市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科應(yīng)振華一、概述常見于老年人,是以持續(xù)性頸、肩胛帶、骨盆帶肌群疼痛僵硬感為臨床特征的癥候群。春、秋兩季為發(fā)病高峰。白種人中發(fā)病率高,我國(guó)發(fā)病率不高一、概述PMR常發(fā)生于50歲以上,50歲下患者甚少。男女之比為1∶2。我國(guó)發(fā)病情況不詳。美國(guó)一份報(bào)道:50歲以上人群年發(fā)病率54/10萬,患病率500/10萬。二、臨床表現(xiàn)PMR起病隱襲,有低熱、乏力、倦怠、體重下降等全身癥狀。典型臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性頸、肩胛帶或骨盆帶近端肌肉酸痛、僵硬不適。二、臨床表現(xiàn)也可單側(cè)或局限于某組肌

2、群。僵痛以晨間或休息之后再活動(dòng)時(shí)明顯。急性發(fā)病者,每訴夜間上床時(shí)尚可,早上醒來全身酸痛僵硬難忍。嚴(yán)重時(shí)梳頭、刮面、著衣、下蹲、上下樓梯都有困難。二、臨床表現(xiàn)這些活動(dòng)障礙不易肌無力引起,不像多發(fā)肌炎那樣肌力嚴(yán)重減退,乃因肌肉關(guān)節(jié)僵痛所致,活動(dòng)之后可漸緩解或減輕。無論主訴如何,體格檢查陽(yáng)性體征較少,可有輕度貧血,肩及膝關(guān)節(jié)輕度壓痛、腫脹或少許滑膜積液征,關(guān)節(jié)鏡檢證實(shí)可有滑膜炎。一般無內(nèi)臟或系統(tǒng)性受累表現(xiàn)。二、臨床表現(xiàn)部分可有巨細(xì)胞性動(dòng)脈炎的特征,包括:頭皮觸痛、顳動(dòng)脈增厚和觸痛、頜部和/或舌運(yùn)動(dòng)障礙以及視力模糊或失

3、明。二、臨床表現(xiàn)少數(shù)可有肩、腕、膝關(guān)節(jié)腫脹和疼痛,甚至出現(xiàn)腕管綜合征,但關(guān)節(jié)腫痛很少超過1或2個(gè)。如關(guān)節(jié)腫痛超過4個(gè),PMR診斷即不能成立。三、輔助檢查PMR最突出的實(shí)驗(yàn)異常是血沉增快(40~50mm/h)、C-反應(yīng)蛋白升高。類風(fēng)濕因子、抗核抗體、血清補(bǔ)體、血清肌酶活性均正常。肌電圖檢查無肌源性和神經(jīng)源性損害征象。四、診斷PMR是一個(gè)臨床癥候群,排除其他風(fēng)濕性疾病之后,可根據(jù)下述臨床表現(xiàn)作出診斷:四、診斷50歲以上老人;頸、肩、腰背或全身僵痛持續(xù)4周以上;血沉>40mm/h;對(duì)小劑量皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好??购丝?/p>

4、體及類風(fēng)濕因子陰性。須除外繼發(fā)性多肌痛癥。五、鑒別診斷①老年起病的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)為:同有晨僵、對(duì)稱性小關(guān)節(jié)腫痛、畸型,類風(fēng)濕因子陽(yáng)性等。五、鑒別診斷②多發(fā)性肌炎:本病亦多見于老年女性,有近端肢帶肌無力與疼痛、肌力顯著減弱、血沉增快等;但本病以肌炎為特征,血清肌酶活性增高,肌電圖示肌源性損害,肌肉活檢有肌炎特征。五、鑒別診斷③纖維織炎綜合征(fibrositissyndrome):本綜合征以關(guān)節(jié)外肌肉骨骼僵痛與疲乏為典型表現(xiàn),軀體四肢有固定性敏感壓痛點(diǎn),如頸肌枕部附著點(diǎn),上斜方肌中部;胸肌-第二肋骨與軟骨交界處外側(cè)

5、,外上踝下2cm處,上臀部,大轉(zhuǎn)子后2cm,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)鵝狀滑囊區(qū),腓腸肌跟腱交換處等8處;五、鑒別診斷多有睡眠障礙,常伴發(fā)激惹性腸炎、激惹性膀胱炎、緊張性并頭痛、月經(jīng)不調(diào)以及對(duì)甾體或非甾體抗炎藥反應(yīng)不敏感、血沉正常等。五、鑒別診斷4、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎(GCA):風(fēng)濕性多肌痛與巨細(xì)胞動(dòng)脈炎關(guān)系密切,在風(fēng)濕性多肌痛中對(duì)出現(xiàn)下列情況應(yīng)注意除外合并巨細(xì)胞動(dòng)脈炎:小劑量糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不佳;顳動(dòng)脈暴張、波動(dòng)增強(qiáng)或減弱并伴有觸痛;伴有頭皮痛、頭痛或視覺異常等,均需進(jìn)一步作顳動(dòng)脈超聲、血管造影或顳動(dòng)脈活檢等。五、鑒別診斷5、不

6、典型風(fēng)濕性多肌痛:不典型癥狀對(duì)風(fēng)濕性多肌痛的診斷提出了挑戰(zhàn),因?yàn)槎喾N疾病可以類似風(fēng)濕性多肌痛。這種風(fēng)濕性多肌痛綜合征偶爾可是播散性癌癥的首次臨床表現(xiàn)。五、鑒別診斷不典型風(fēng)濕性多肌痛的特點(diǎn)是:年齡小于50多;只累及一個(gè)典型部位;不對(duì)稱的累及典型部位;除典型部位,還有其他關(guān)節(jié)痛;血沉小于40或大于100mm/h;用10mg強(qiáng)的松治療后只部分改善或改善較慢。五、鑒別診斷肩部和盆骨帶的X片很少發(fā)現(xiàn)溶骨性改變,但常有提示轉(zhuǎn)移癌的同位素濃集。對(duì)典型風(fēng)濕性多肌痛病人是否需搜索腫瘤意見不一。在不典型風(fēng)濕性多肌痛病人中癌性骨和關(guān)

7、節(jié)受累風(fēng)險(xiǎn)很大,應(yīng)特別注意。六、治療措施1、一般治療:作好解釋工作,解除顧慮,遵循醫(yī)囑,合理用藥,防止病情復(fù)燃。進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w運(yùn)動(dòng),防止肌肉萎縮。六、治療措施2、PMR對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有良好反應(yīng),可作為診斷性治療指標(biāo)。六、治療措施3、一般用潑尼松10~20mg/d,次日或數(shù)日內(nèi)癥狀明顯減輕,如1~2周仍無療效反應(yīng),應(yīng)注意是否與GCA并存,或考慮其他診斷。六、治療措施4、對(duì)潑尼松治療有反應(yīng)者,一般維持2~4周即可開始減量,總療效根據(jù)撤藥反應(yīng)確定;少數(shù)病人須小劑量(7.5mg/d)維持治療1~2年。5、合并顳動(dòng)脈炎

8、患者,應(yīng)于潑尼松40~60mg/d,癥狀緩解后逐漸減量。六、治療措施6、免疫抑制劑:在3個(gè)月內(nèi)未能將皮質(zhì)激素減至維持量,可加用免疫抑制劑如硫唑嘌呤或甲氨喋呤以降低激素用量。六、治療措施7、輕癥病例可試用非甾體抗炎如消炎痛、阿司匹林等治療,但不如小劑量皮質(zhì)激素效力強(qiáng)。六、治療措施8、中醫(yī)藥治療:根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)可采用辨證、辨病治療或用中成藥治療。中醫(yī)治療風(fēng)濕性多肌痛可改善癥狀、副作用小

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