硬膜下血腫手術配合

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1、硬膜下血腫清除術的手術配合任慧明（復元醫(yī)院手術室）正常腦CT與左側硬膜下血腫CT慢性硬膜下血腫是指顱內出血血液積聚于硬腦膜下腔、傷后三周以上出現癥狀者。目前對于血腫的出血來源和發(fā)病機理尚無統一的認識。其發(fā)生率約占顱內血腫的10%，血腫常發(fā)生于額頂顳半球凸面，積血量可達100-300毫升。臨術表現以顱內壓增高為主，頭痛較為突出，部分有癡呆、淡漠和智力遲鈍等精神癥狀，少數可有偏癱、失語和局源性癲癇等局源性腦癥狀。急性硬膜下血腫(血液積聚在硬腦膜與蛛網膜之間,通常是由于橋靜脈破裂出血)與腦內血腫常見于嚴重的頭部外傷.配合嚴重的

2、腦水腫,它們是大多數死亡病例的致死原因.這三種情況都能引起通過小腦幕切跡的腦疝,造成昏迷進展性加深,脈壓增寬,瞳孔中等大或散大伴對光反應消失,強直性偏癱伴腱反射亢進,四肢強直,去皮層強直或去大腦強直(由于進展性自頭端向下擴展的神經功能障礙).CT或MRI通常能顯示可以進行手術治療的一些病變.巨大血腫的手術切除可能挽救生命,但外傷后致殘率往往很高.硬膜下血腫臨床表現以顱人壓增高為主，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，意識障礙等。年齡不同的硬膜下血腫病人，其臨床表現可各有特點。青壯年由于血腫的壓迫，使腦靜脈回流發(fā)生障礙，引起腦水腫，產

3、生顱高壓癥狀。而老年患者，因腦萎縮顱人間隙相對增大，顱高壓癥狀相對較輕。動脈硬化患者，容易出現神經及精神癥狀。硬膜下血腫的治療主要是消除血腫，摘除囊壁，以利于受壓腦組織夏位。因此手術愈早腦組織受壓愈輕，腦功能恢復則愈快，因而，早期診斷硬膜下血腫至關重要。手術物品準備無菌包：大腹包、腦科包、腦電鉆、手術衣包、持物鉗包一次性材料：一次性手術無菌貼膜、11號20號刀片各一、無菌手套若干、雙極電凝、電凝切割器、負壓引流球、頭皮縫線、腦膜縫線、8X20角針、4號絲線、水節(jié)、潔凈袋、敷貼、頭皮夾、腦棉、骨蠟、明膠海綿。其他：備雙氧水及

4、生理鹽水、碘酊、酒精1、巡回護士配合：①呼吸道阻塞會加重腦水腫，使顱內壓升高［３］，因此，病人進手術室后立即清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，予面罩吸氧。協助麻醉師誘導插管給予過度通氣，呼吸頻率＞15次/min，潮氣量＞600ml/次，使二氧化碳分壓(PaCO2)降低，腦脊液堿化，促使腦血管收縮，減少腦血容量和腦容量，從而快速降低顱內壓。②迅速建立靜脈通道，靜脈通道是麻醉及手術中給藥、補液、輸血的生命線。建立至少兩條靜脈通道，用16～18號靜脈留置針穿刺，靜脈通道選擇上肢較好，因藥物從上腔靜脈區(qū)域回流，能使藥物作用起效快，

5、而且必要時可在最短的時間內較多地輸入液體。最好能穿刺一條中心靜脈，既可輸液又可觀察中心靜脈壓，以保證麻醉和手術順利進。③根據病情予合適的體位，應以病人舒適、安全、無副損傷并充分暴露手術野為原則，如側臥位時，病人的腋下及膝下墊軟枕，避免血管、神經受壓，且有利于呼吸。顱腦急診手術病人常由于意識障礙而出現煩躁，因此必須用約束帶妥善固定病人體位，防止墜床，且有利于醫(yī)護操作。顱內高壓的病人將床頭抬高30°，能促進腦脊液循環(huán)，有效降低顱內壓。但頸部和顱內靜脈無靜脈瓣，開顱時頭位過高可造成靜脈負壓，靜脈破裂易形成氣栓，因此不能將頭部抬得

6、過高［５］。④術中按手術要求調節(jié)雙極電凝的功率，手術部位深時備好冷光源，根據手術需要調節(jié)光源以保證良好的視野，利于手術的進行。協助麻醉師密切觀察病人的生命體征和血氧飽和度變化，注意出血量和尿量的多少，根據病情變化及時調整藥物及輸液速度。顱內壓過高時用甘露醇，速尿等脫水劑，以降低顱內壓，減少腦再灌注損傷。而血腫清除后，顱內壓降低會使血壓迅速下降。此時應加快輸液速度，或用代血漿等液體補充血容量，大出血病人應及時輸血，確保手術能順利進行。手術前及關顱前、關顱后與器械護士共同清點手術臺上器械物品，準確無誤地記錄在護理單上。手術結束

7、后協助麻醉師送病人至ICU或CT室檢查，嚴密觀察患者生命體征，直至與ICU交接完畢。2、器械護士配合：①洗手護士提前洗手，整理好器械臺，先行鉆孔引流術，取開顱切口中的一段約3cm切口，先消毒輔巾，用刀切開皮膚、皮下組織至顱骨，遞撐開器撐開皮膚，用電動顱鉆鉆孔，尖刀片切開硬腦膜，然后遞4mm引流管置于硬膜下抽吸血性液即可，切口不予縫合，暫時用無菌紗布覆蓋。以上工作必須在超早期內完成（0.5～1h）。②重新消毒鋪巾，更換器械。將雙極電凝、吸引器、冷光源妥善固定于手術者便于取放處，準備好電動顱鉆，然后熟練有序地傳遞器械和所需物品

8、。鉆孔和鋸骨板時會產生大量的熱量，需用沖洗球抽吸生理鹽水沖洗鉆孔處以降溫。用骨臘封閉骨窗邊緣以止血，懸吊硬腦膜，腦膜剪剪開硬腦膜，檢查硬膜外、硬膜下或腦內出血點，用雙極電凝止血，清除血腫。保持吸引管通暢，用生理鹽水不斷地沖吸殘留血塊，至沖洗干凈為止。根據需要予明膠海棉、止血紗布、帶線腦棉片止血，檢查無活