食道ca護(hù)理查房ppt課件

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1、護(hù)理查房——一食道CA患者術(shù)后護(hù)理匯報(bào)病人簡(jiǎn)介莫如明,男,67歲,7床,于2014年3月13日因“吞咽困難3月+”入院,步入病房。入院診斷為“食道中段癌”。入院時(shí)體溫36.5℃,血壓123/88mmHg,脈搏73次/分,意識(shí)清楚,精神可,睡眠正常,大小便正常,認(rèn)知正常,聽(tīng)力視力正常。病情簡(jiǎn)介主訴:吞咽困難3月+現(xiàn)病史:病員近一月來(lái)自覺(jué)飲水嗆咳伴吞咽困難,于2014年3月13日門診以“食道占位”收治入院。既往史:平素體健,無(wú)外傷史,手術(shù)史,無(wú)傳染病史,無(wú)心臟病,糖尿病等疾病,無(wú)高血壓病史。入院評(píng)估1、護(hù)理并發(fā)癥無(wú)2、心理安全危險(xiǎn)因素?zé)o3、過(guò)敏史無(wú)

2、4、皮膚壓瘡無(wú)BradenScale評(píng)分21分壓瘡高危否感知潮濕活動(dòng)能力移動(dòng)能力營(yíng)養(yǎng)摩擦/剪切力1完全受限2非常受限3輕度受限4沒(méi)有改變1持久潮濕2非常潮濕3偶爾潮濕4很少潮濕1臥床不起2局限于輪椅3偶爾步行4經(jīng)常步行1完全受限2嚴(yán)重受限3輕度受限4不受限1嚴(yán)重不足2攝入不足3攝入適當(dāng)4攝入良好1已存在2有潛在危險(xiǎn)3無(wú)入院評(píng)估5跌倒/墜床危險(xiǎn)評(píng)估;Morse評(píng)分<45分跌倒/墜床高危否跌倒/墜床史:無(wú)0有25;超過(guò)1個(gè)醫(yī)學(xué)診斷:無(wú)0有15;輔助行走:無(wú)需0使用拐杖、助行器15扶家具行走30;靜脈治療:無(wú)0有20;步態(tài):正常、臥床休息不能活動(dòng)0雙

3、下肢乏力10殘疾或功能障礙20;認(rèn)知:正常,量力而行0認(rèn)知障礙15入院后的診療措施一.輔助檢查1.2014年3月11日胃鏡檢查:食管距門齒30~32cm處見(jiàn)右臂有一不規(guī)則隆起,取病檢示“食管鱗狀細(xì)胞CA”2.活動(dòng)耐量測(cè)試:可正常不間斷上下10層樓3.血液檢查未見(jiàn)異常入院后的診療措施二.治療措施1.二級(jí)護(hù)理2.普食3.津欣、奧德金等靜脈治療4.博力康尼,普米克令舒霧化吸入Bid5.0.9%NS400ml+甲硝唑0.5g口服手術(shù)術(shù)前檢查顯示病人無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥,定于3月17日在全麻下行食道癌切除、胃食管頸部吻合術(shù)。給予術(shù)前護(hù)理:1交代術(shù)前注意事項(xiàng),

4、準(zhǔn)備干凈病員服2遵醫(yī)囑備皮3行術(shù)前心理指導(dǎo)4青霉素皮試(-),頭孢唑林鈉皮試(-)手術(shù)病員術(shù)中失血約500ml,因手術(shù)麻醉時(shí)間長(zhǎng),術(shù)后回ICU。3月19日(術(shù)后第三日)11:20由外科ICU轉(zhuǎn)回病房,T36.9℃,血壓:123/67mmhg,脈搏130次/min,SPO292%.壓瘡評(píng)分20分,導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估13分。給予護(hù)理措施:1持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧5L/min;2行術(shù)后健康教育:禁飲食、定時(shí)翻身;3給予半坐臥位;4導(dǎo)管評(píng)分13分,懸掛導(dǎo)管高危警示牌,妥善固定各管路,告知家屬及病員,交代各管路的重要性,嚴(yán)防拔出;5備吸痰裝置術(shù)后主要病情19日,病員P

5、:108—137/min,SPO292~96%,BP:93~143/67/95mmHg。20日10:05,病員突發(fā)心率240次/min,SPO289%R:22次/min,立即加大氧流量,減慢輸液速度,通知醫(yī)生。10:50遵醫(yī)囑給予5%GS50ml+可達(dá)龍0.15g靜推,11:00P:121次/min,SPO296%,遵醫(yī)囑給予可達(dá)龍持續(xù)泵入。其后病情較平穩(wěn),繼續(xù)給予抗炎止血補(bǔ)液等治療。術(shù)后主要情況21日14:50min,病員神清欠合作,導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分增至15min,征得家屬同意后予以約束帶約束雙上肢,再次行導(dǎo)管安全指導(dǎo)。16:30,家屬自行取下約

6、束帶,勸導(dǎo)病員及家屬繼續(xù)給與約束,遭拒,與家屬簽署知情書,指導(dǎo)家屬加強(qiáng)對(duì)病員的監(jiān)護(hù),同時(shí)加強(qiáng)巡視,班班交接。再次壓瘡評(píng)估感知潮濕活動(dòng)能力移動(dòng)能力營(yíng)養(yǎng)摩擦/剪切力1完全受限2非常受限3輕度受限4沒(méi)有改變1持久潮濕2非常潮濕3偶爾潮濕4很少潮濕1臥床不起2局限于輪椅3偶爾步行4經(jīng)常步行1完全受限2嚴(yán)重受限3輕度受限4不受限1嚴(yán)重不足2攝入不足3攝入適當(dāng)4攝入良好1已存在2有潛在危險(xiǎn)3無(wú)再次壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高危:1懸掛警示牌,告知家屬,并簽署知情書2保持床單位及衣物整潔干燥3加強(qiáng)翻身(翻身過(guò)程中加強(qiáng)導(dǎo)管的保護(hù))4維持氣墊床的持續(xù)減壓狀態(tài)5指導(dǎo)

7、家屬定時(shí)以按摩的方式促進(jìn)受壓部位血循環(huán)護(hù)理診斷及措施1清理呼吸道低效:與傷口疼痛及咳痰無(wú)力和不合作有關(guān)措施:a.持續(xù)低流量吸氧b.遵醫(yī)囑霧化給藥c.協(xié)助病人拍背,指導(dǎo)病人有效咳痰,并在病人咳痰之前加大氧流量d.保持氧氣濕化瓶?jī)?nèi)有足夠的濕化液,以免痰液干燥e.吸痰護(hù)理診斷及措施2有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):(相關(guān)因素見(jiàn)評(píng)估表)措施:a向家屬及病員行壓瘡相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)b保持床單位及衣物整潔干燥c加強(qiáng)翻身(翻身過(guò)程中加強(qiáng)導(dǎo)管的保護(hù))d維持氣墊床的持續(xù)減壓狀態(tài)e指導(dǎo)家屬定時(shí)以按摩的方式促進(jìn)受壓部位血循環(huán)護(hù)理診斷及措施3.活動(dòng)無(wú)耐力:與機(jī)體能量供應(yīng)不足有關(guān)措施

8、:a.(指導(dǎo)家屬)為病人提供必要的生活幫助b.指導(dǎo)并協(xié)助病人床上及床旁活動(dòng):將衛(wèi)生紙放于病人易取放的位置c.指導(dǎo)家屬及病員使用床上便器,注意使用便盆時(shí)

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