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《食道ca護(hù)理查房ppt課件》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、護(hù)理查房——一食道CA患者術(shù)后護(hù)理匯報(bào)病人簡(jiǎn)介莫如明，男，67歲，7床，于2014年3月13日因“吞咽困難3月+”入院，步入病房。入院診斷為“食道中段癌”。入院時(shí)體溫36.5℃,血壓123/88mmHg，脈搏73次/分,意識(shí)清楚，精神可，睡眠正常，大小便正常，認(rèn)知正常，聽(tīng)力視力正常。病情簡(jiǎn)介主訴：吞咽困難3月+現(xiàn)病史：病員近一月來(lái)自覺(jué)飲水嗆咳伴吞咽困難，于2014年3月13日門(mén)診以“食道占位”收治入院。既往史：平素體健，無(wú)外傷史，手術(shù)史，無(wú)傳染病史，無(wú)心臟病，糖尿病等疾病，無(wú)高血壓病史。入院評(píng)估1、護(hù)理并
2、發(fā)癥無(wú)2、心理安全危險(xiǎn)因素?zé)o3、過(guò)敏史無(wú)4、皮膚壓瘡無(wú)BradenScale評(píng)分21分壓瘡高危否感知潮濕活動(dòng)能力移動(dòng)能力營(yíng)養(yǎng)摩擦/剪切力1完全受限2非常受限3輕度受限4沒(méi)有改變1持久潮濕2非常潮濕3偶爾潮濕4很少潮濕1臥床不起2局限于輪椅3偶爾步行4經(jīng)常步行1完全受限2嚴(yán)重受限3輕度受限4不受限1嚴(yán)重不足2攝入不足3攝入適當(dāng)4攝入良好1已存在2有潛在危險(xiǎn)3無(wú)入院評(píng)估5跌倒/墜床危險(xiǎn)評(píng)估；Morse評(píng)分＜45分跌倒/墜床高危否跌倒/墜床史：無(wú)0有25;超過(guò)1個(gè)醫(yī)學(xué)診斷：無(wú)0有15；輔助行走：無(wú)需0使用拐杖、
3、助行器15扶家具行走30;靜脈治療：無(wú)0有20；步態(tài)：正常、臥床休息不能活動(dòng)0雙下肢乏力10殘疾或功能障礙20；認(rèn)知：正常，量力而行0認(rèn)知障礙15入院后的診療措施一.輔助檢查1.2014年3月11日胃鏡檢查：食管距門(mén)齒30~32cm處見(jiàn)右臂有一不規(guī)則隆起，取病檢示“食管鱗狀細(xì)胞CA”2.活動(dòng)耐量測(cè)試：可正常不間斷上下10層樓3.血液檢查未見(jiàn)異常入院后的診療措施二.治療措施1.二級(jí)護(hù)理2.普食3.津欣、奧德金等靜脈治療4.博力康尼，普米克令舒霧化吸入Bid5.0.9%NS400ml+甲硝唑0.5g口服手術(shù)術(shù)
4、前檢查顯示病人無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥，定于3月17日在全麻下行食道癌切除、胃食管頸部吻合術(shù)。給予術(shù)前護(hù)理：1交代術(shù)前注意事項(xiàng)，準(zhǔn)備干凈病員服2遵醫(yī)囑備皮3行術(shù)前心理指導(dǎo)4青霉素皮試（-），頭孢唑林鈉皮試（-）手術(shù)病員術(shù)中失血約500ml，因手術(shù)麻醉時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后回ICU。3月19日（術(shù)后第三日）11:20由外科ICU轉(zhuǎn)回病房，T36.9℃，血壓：123/67mmhg,脈搏130次/min，SPO292%.壓瘡評(píng)分20分，導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估13分。給予護(hù)理措施：1持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧5L/min；2行術(shù)后健康教育：禁飲食、定時(shí)
5、翻身；3給予半坐臥位；4導(dǎo)管評(píng)分13分，懸掛導(dǎo)管高危警示牌，妥善固定各管路，告知家屬及病員，交代各管路的重要性，嚴(yán)防拔出；5備吸痰裝置術(shù)后主要病情19日,病員P:108—137/min，SPO292~96%，BP：93~143/67/95mmHg。20日10:05，病員突發(fā)心率240次/min，SPO289%R：22次/min,立即加大氧流量，減慢輸液速度，通知醫(yī)生。10:50遵醫(yī)囑給予5%GS50ml+可達(dá)龍0.15g靜推，11:00P：121次/min，SPO296%，遵醫(yī)囑給予可達(dá)龍持續(xù)泵入。其后病
6、情較平穩(wěn)，繼續(xù)給予抗炎止血補(bǔ)液等治療。術(shù)后主要情況21日14:50min，病員神清欠合作，導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分增至15min，征得家屬同意后予以約束帶約束雙上肢，再次行導(dǎo)管安全指導(dǎo)。16:30，家屬自行取下約束帶，勸導(dǎo)病員及家屬繼續(xù)給與約束，遭拒，與家屬簽署知情書(shū)，指導(dǎo)家屬加強(qiáng)對(duì)病員的監(jiān)護(hù)，同時(shí)加強(qiáng)巡視，班班交接。再次壓瘡評(píng)估感知潮濕活動(dòng)能力移動(dòng)能力營(yíng)養(yǎng)摩擦/剪切力1完全受限2非常受限3輕度受限4沒(méi)有改變1持久潮濕2非常潮濕3偶爾潮濕4很少潮濕1臥床不起2局限于輪椅3偶爾步行4經(jīng)常步行1完全受限2嚴(yán)重受限3輕度受
7、限4不受限1嚴(yán)重不足2攝入不足3攝入適當(dāng)4攝入良好1已存在2有潛在危險(xiǎn)3無(wú)再次壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高危：1懸掛警示牌，告知家屬，并簽署知情書(shū)2保持床單位及衣物整潔干燥3加強(qiáng)翻身（翻身過(guò)程中加強(qiáng)導(dǎo)管的保護(hù)）4維持氣墊床的持續(xù)減壓狀態(tài)5指導(dǎo)家屬定時(shí)以按摩的方式促進(jìn)受壓部位血循環(huán)護(hù)理診斷及措施1清理呼吸道低效：與傷口疼痛及咳痰無(wú)力和不合作有關(guān)措施：a.持續(xù)低流量吸氧b.遵醫(yī)囑霧化給藥c.協(xié)助病人拍背，指導(dǎo)病人有效咳痰，并在病人咳痰之前加大氧流量d.保持氧氣濕化瓶?jī)?nèi)有足夠的濕化液，以免痰液干燥e.吸痰護(hù)理診斷
8、及措施2有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：（相關(guān)因素見(jiàn)評(píng)估表）措施：a向家屬及病員行壓瘡相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)b保持床單位及衣物整潔干燥c加強(qiáng)翻身（翻身過(guò)程中加強(qiáng)導(dǎo)管的保護(hù)）d維持氣墊床的持續(xù)減壓狀態(tài)e指導(dǎo)家屬定時(shí)以按摩的方式促進(jìn)受壓部位血循環(huán)護(hù)理診斷及措施3.活動(dòng)無(wú)耐力：與機(jī)體能量供應(yīng)不足有關(guān)措施：a.（指導(dǎo)家屬）為病人提供必要的生活幫助b.指導(dǎo)并協(xié)助病人床上及床旁活動(dòng)：將衛(wèi)生紙放于病人易取放的位置c.指導(dǎo)家屬及病員使用床上便器，注意使用便盆時(shí)
