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1、食道CA護理查房資料病情簡介主訴：吞咽困難3月+現(xiàn)病史：病員近一月來自覺飲水嗆咳伴吞咽困難，于2014年3月13日門診以“食道占位”收治入院。既往史：平素體健，無外傷史，手術(shù)史，無傳染病史，無心臟病，糖尿病等疾病，無高血壓病史。入院評估1、護理并發(fā)癥無2、心理安全危險因素無3、過敏史無4、皮膚壓瘡無BradenScale評分21分壓瘡高危否感知潮濕活動能力移動能力營養(yǎng)摩擦/剪切力1完全受限2非常受限3輕度受限4沒有改變1持久潮濕2非常潮濕3偶爾潮濕4很少潮濕1臥床不起2局限于輪椅3偶爾步行4經(jīng)常步行
2、1完全受限2嚴重受限3輕度受限4不受限1嚴重不足2攝入不足3攝入適當4攝入良好1已存在2有潛在危險3無入院評估5跌倒/墜床危險評估；Morse評分＜45分跌倒/墜床高危否跌倒/墜床史：無0有25;超過1個醫(yī)學診斷：無0有15；輔助行走：無需0使用拐杖、助行器15扶家具行走30;靜脈治療：無0有20；步態(tài)：正常、臥床休息不能活動0雙下肢乏力10殘疾或功能障礙20；認知：正常，量力而行0認知障礙15入院后的診療措施一.輔助檢查1.2014年3月11日胃鏡檢查：食管距門齒30~32cm處見右臂有一不規(guī)則隆
3、起，取病檢示“食管鱗狀細胞CA”2.活動耐量測試：可正常不間斷上下10層樓3.血液檢查未見異常入院后的診療措施二.治療措施1.二級護理2.普食3.津欣、奧德金等靜脈治療4.博力康尼，普米克令舒霧化吸入Bid5.0.9%NS400ml+甲硝唑0.5g口服手術(shù)術(shù)前檢查顯示病人無明顯手術(shù)禁忌癥，定于3月17日在全麻下行食道癌切除、胃食管頸部吻合術(shù)。給予術(shù)前護理：1交代術(shù)前注意事項，準備干凈病員服2遵醫(yī)囑備皮3行術(shù)前心理指導(dǎo)4青霉素皮試（-），頭孢唑林鈉皮試（-）手術(shù)病員術(shù)中失血約500ml，因手術(shù)麻醉時間
4、長，術(shù)后回ICU。3月19日（術(shù)后第三日）11:20由外科ICU轉(zhuǎn)回病房，T36.9℃，血壓：123/67mmhg,脈搏130次/min，SPO292%.壓瘡評分20分，導(dǎo)管風險評估13分。給予護理措施：1持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧5L/min；2行術(shù)后健康教育：禁飲食、定時翻身；3給予半坐臥位；4導(dǎo)管評分13分，懸掛導(dǎo)管高危警示牌，妥善固定各管路，告知家屬及病員，交代各管路的重要性，嚴防拔出；5備吸痰裝置術(shù)后主要病情19日,病員P:108—137/min，SPO292~96%，BP：93~143/67/95m
5、mHg。20日10:05，病員突發(fā)心率240次/min，SPO289%R：22次/min,立即加大氧流量，減慢輸液速度，通知醫(yī)生。10:50遵醫(yī)囑給予5%GS50ml+可達龍0.15g靜推，11:00P：121次/min，SPO296%，遵醫(yī)囑給予可達龍持續(xù)泵入。其后病情較平穩(wěn)，繼續(xù)給予抗炎止血補液等治療。術(shù)后主要情況21日14:50min，病員神清欠合作，導(dǎo)管風險評分增至15min，征得家屬同意后予以約束帶約束雙上肢，再次行導(dǎo)管安全指導(dǎo)。16:30，家屬自行取下約束帶，勸導(dǎo)病員及家屬繼續(xù)給與約束，
6、遭拒，與家屬簽署知情書，指導(dǎo)家屬加強對病員的監(jiān)護，同時加強巡視，班班交接。再次壓瘡評估感知潮濕活動能力移動能力營養(yǎng)摩擦/剪切力1完全受限2非常受限3輕度受限4沒有改變1持久潮濕2非常潮濕3偶爾潮濕4很少潮濕1臥床不起2局限于輪椅3偶爾步行4經(jīng)常步行1完全受限2嚴重受限3輕度受限4不受限1嚴重不足2攝入不足3攝入適當4攝入良好1已存在2有潛在危險3無再次壓瘡風險評估壓瘡風險評估高危：1懸掛警示牌，告知家屬，并簽署知情書2保持床單位及衣物整潔干燥3加強翻身（翻身過程中加強導(dǎo)管的保護）4維持氣墊床的持續(xù)減
7、壓狀態(tài)5指導(dǎo)家屬定時以按摩的方式促進受壓部位血循環(huán)護理診斷及措施1清理呼吸道低效：與傷口疼痛及咳痰無力和不合作有關(guān)措施：a.持續(xù)低流量吸氧b.遵醫(yī)囑霧化給藥c.協(xié)助病人拍背，指導(dǎo)病人有效咳痰，并在病人咳痰之前加大氧流量d.保持氧氣濕化瓶內(nèi)有足夠的濕化液，以免痰液干燥e.吸痰護理診斷及措施2有皮膚完整性受損的危險：（相關(guān)因素見評估表）措施：a向家屬及病員行壓瘡相關(guān)知識指導(dǎo)b保持床單位及衣物整潔干燥c加強翻身（翻身過程中加強導(dǎo)管的保護）d維持氣墊床的持續(xù)減壓狀態(tài)e指導(dǎo)家屬定時以按摩的方式促進受壓部位血循
8、環(huán)護理診斷及措施3.活動無耐力：與機體能量供應(yīng)不足有關(guān)措施：a.（指導(dǎo)家屬）為病人提供必要的生活幫助b.指導(dǎo)并協(xié)助病人床上及床旁活動：將衛(wèi)生紙放于病人易取放的位置c.指導(dǎo)家屬及病員使用床上便器，注意使用便盆時防止損傷皮膚，便后保持皮膚清潔護理診斷及措施3.知識缺乏：缺乏與疾病及導(dǎo)管相關(guān)的安全知識措施：a.“床上活動適可而止”，床上活動時不能忽視管道的保護，防止意外拔脫b.向病員及家屬強調(diào)禁飲食的重要性c.告知病人目前疼痛以及口咽部不適感，是因為傷口以及各種管道刺激引起
