重癥肝炎、肝衰竭

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1、一、肝衰竭的定義和病因　　(一)定義：肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群?！　　?二)病因　　在我國(guó)引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒)，其次是藥物及肝毒性物質(zhì)(如乙醇、化學(xué)制劑等)。在歐美國(guó)家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝損害常導(dǎo)致慢性肝衰竭[2]。兒童肝衰竭還可見(jiàn)于遺傳代謝性疾病(表3)?！　《?、肝衰竭的分類和診斷　　(一)分類　　根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可被分為四類(表4)：急性肝衰竭(acuteli

2、verfailure,ALF)、亞急性肝衰竭(subacuteliverfailure,SALF)、慢加急性(亞急性)肝衰竭(acute-on-chronicliverfailure,ACLF)和慢性肝衰竭(chronicliverfailure,CLF)。急性肝衰竭的特征是起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群；亞急性肝衰竭起病較急，發(fā)病15d～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群；慢加急性(亞急性)肝衰竭是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償；慢性肝衰竭是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償?！?

3、二)分期　　根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性(亞急性)肝衰竭可分為早期、中期和晚期[8]?！　?．早期(1)極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀。(2)黃疸進(jìn)行性加深(血清總膽紅素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L)。(3)有出血傾向，30%＜凝血酶原活動(dòng)度(prothrombinactivity，PTA)≤40%。(4)未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水?！?．中期：在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一(1)出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和(或)明顯腹水。(2)出血傾向明顯(出血點(diǎn)或瘀斑)，且20%＜PTA≤30%。3．晚期：在肝衰竭中期

4、表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一(1)有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等。(2)出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦病。(3)有嚴(yán)重出血傾向(注射部位瘀斑等)，PTA≤20%。(三)診斷　1.臨床診斷：肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。(1)急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病(按Ⅳ度分類法劃分[9])并有以下表現(xiàn)者。①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀。②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深。③出血傾向明顯，PTA≤40%，且排除其他原因。④肝臟進(jìn)行性縮小。(2)亞急性肝衰竭：起病較急，15d

5、～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀。②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1umol。③凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，PTA≤40%并排除其他原因者。(3)慢加急性(亞急性)肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。(4)慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。診斷要點(diǎn)為：①有腹水或其他門靜脈高壓表現(xiàn)。②可有肝性腦病。③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低。④有凝血功能障礙，PTA≤40%?！?.組織病理學(xué)表現(xiàn)：組織病理學(xué)檢查在肝衰竭的診斷、分類及預(yù)后判定上具有重要價(jià)值，但由于肝衰竭患者的凝血功能嚴(yán)重降低，實(shí)施

6、肝穿刺具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床工作中應(yīng)特別注意。肝衰竭時(shí)(慢性肝衰竭除外)，肝臟組織學(xué)可觀察到廣泛的肝細(xì)胞壞死，壞死的部位和范圍因病因和病程不同而不同。按照壞死的范圍及程度，可分為大塊壞死(壞死范圍超過(guò)肝實(shí)質(zhì)的2/3)，亞大塊壞死(約占肝實(shí)質(zhì)的1/2～2/3)，融合性壞死(相鄰成片的肝細(xì)胞壞死)及橋接壞死(較廣泛的融合性壞死并破壞肝實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu))。在不同病程肝衰竭肝組織中，可觀察到一次性或多次性的新舊不一肝細(xì)胞壞死的病變情況。目前，肝衰竭的病因、分類和分期與肝組織學(xué)改變的關(guān)聯(lián)性尚未取得共識(shí)。鑒于在我國(guó)以乙型肝炎病毒(HBV)感染所致的肝衰竭最為多見(jiàn)，因此本《指南》以HBV感染所致的肝衰竭為例

7、，介紹各類肝衰竭的典型病理表現(xiàn)[10]。　(1)急性肝衰竭：肝細(xì)胞呈一次性壞死，壞死面積≥肝實(shí)質(zhì)的2/3；或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架不塌陷或非完全性塌陷?！?2)亞急性肝衰竭：肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細(xì)胞有程度不等的再生，并可見(jiàn)細(xì)、小膽管增生和膽汁淤積。(3)慢加急性(亞急性)肝衰竭：在慢性肝病病理?yè)p害的基礎(chǔ)上，發(fā)生新的程度不等的肝細(xì)胞壞死性病