無創(chuàng)正壓通氣

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1、無創(chuàng)正壓通氣人工通氣是目前治療或搶救嚴(yán)重呼吸衰竭常用的和有效的方法。常規(guī)的人工通氣需要氣管插管或氣管切開（有創(chuàng)通氣），給患者帶來一定的痛苦，亦會引起多種并發(fā)癥（如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等）。所以，盡管其療效確切可靠，臨床上常常等到呼吸衰竭發(fā)展到相當(dāng)嚴(yán)重，已危及生命時才考慮進(jìn)行有創(chuàng)通氣。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床上希望能夠通過無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）的方法，減少急性呼吸衰竭的氣管插管或氣管切開以及相應(yīng)的并發(fā)癥；減少慢性呼吸衰竭呼吸機(jī)的依賴，減少患者的痛苦和醫(yī)療費用，提高生活的質(zhì)量。NIPPV的基本操作程序：（1）合適的工作/監(jiān)護(hù)條件；（2）掌握適應(yīng)證和禁

2、忌證；（3）患者的教育；（4）擺好體位；（5）選擇和試配帶合適的連接器；（6）選擇呼吸機(jī)；（7）開動呼吸機(jī)、參數(shù)的初始化和連接患者；（8）逐漸增加輔助通氣的壓力和容量（適應(yīng)過程）；（9）嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)（漏氣、咳痰等）；（10）療效判斷；（11）決定治療的時間和療程；（12）防治并發(fā)癥和不良反應(yīng)。一、建立開展NIPPV的基礎(chǔ)條件首先明確NIPPV并不是低水平的人工通氣，而是一種需要有較高應(yīng)用技術(shù)的人工通氣，要將NIPPV做好，必須具備有一定的基礎(chǔ)條件。1.人員培訓(xùn)：對負(fù)責(zé)NIPPV工作的人員進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，掌握使用的適應(yīng)證、工作程序、監(jiān)測指標(biāo)、療效

3、判斷以及不良反應(yīng)的防治等，才能保證工作的順利開展。2.合適的工作地點：開始應(yīng)用NIPPV的4～8h需要有專人負(fù)責(zé)治療和監(jiān)護(hù)，才能提高療效。當(dāng)患者適應(yīng)NIPPV治療后或者病情改善后，可以無需專人監(jiān)護(hù)。3.改善NIPPV的設(shè)備：采用的連接方法和呼吸機(jī)對療效有一定的影響，爭取逐步完善設(shè)備條件。4.認(rèn)識NIPPV與有創(chuàng)通氣的區(qū)別：NIPPV與有創(chuàng)正壓通氣的特點比較見表1。由于連接方法的不同，NIPPV的輔助通氣效果不如有創(chuàng)通氣穩(wěn)定可靠，對患者的舒適性和配合性的要求比較高。因此需要有嚴(yán)格的操作程序和應(yīng)用經(jīng)驗，才能提高療效。表1NIPPV與有創(chuàng)正壓通氣的

4、比較類別連接方法死腔密封緊固性同步觸發(fā)吸氣相壓力輔助通氣的保證鎮(zhèn)靜藥物使用患者舒適性和配合要求清除分泌物入睡后出現(xiàn)上氣道阻塞NIPPV罩或接口器增大較差要求較高較低較低不能高困難有有創(chuàng)通氣插管或切開減小好要求稍低可較高較高可以低容易無5.具有監(jiān)護(hù)和緊急插管的條件：當(dāng)無創(chuàng)通氣治療失敗后，有可能發(fā)展為嚴(yán)重的危及生命的呼吸衰竭。必須準(zhǔn)備好緊急插管的條件，經(jīng)NIPPV治療后無改善者，應(yīng)及時插管通氣。二、掌握NIPPV的適應(yīng)證和禁忌證NIPPV和有創(chuàng)通氣各有相應(yīng)的適應(yīng)證，在人工通氣治療中起到相互補(bǔ)充的作用。NIPPV主要用于呼吸衰竭的早期和慢性呼吸衰竭

5、，亦可應(yīng)用于輔助有創(chuàng)通氣的早期拔管等。1.應(yīng)用指征：用于多種疾病引起的呼吸衰竭，如：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性發(fā)作，Ⅰ型呼吸衰竭（心源性肺水腫、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征），手術(shù)后呼吸衰竭、神經(jīng)肌肉疾病、輔助脫機(jī)或拔管后的呼吸衰竭加重、哮喘、肥胖低通氣綜合征、胸廓疾病引起的限制性通氣功能障礙、睡眠呼吸暫停綜合征，呼吸康復(fù)治療等。總的來說，NIPPV主要應(yīng)用于較輕的呼吸衰竭的治療，在有禁忌證的患者中不宜使用。2.禁忌證：NIPPV的絕對禁忌證為：（1）心跳呼吸停止；（2）自主呼吸微弱、昏迷；（3）誤吸可能性高；（4）合并其它器官功能衰

6、竭（血流動力學(xué)不穩(wěn)定、消化道大出血/穿孔、嚴(yán)重腦部疾病等）；（5）面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形；（6）不合作。相對禁忌證為：①氣道分泌物多/排痰障礙；②嚴(yán)重感染；③極度緊張；④嚴(yán)重低氧血癥（PaO2<45mmHg）/嚴(yán)重酸中毒（PH≤7.20）；⑤近期上腹部手術(shù)后（尤其是需要嚴(yán)格胃腸減壓者）；⑥嚴(yán)重肥胖；⑦上氣道機(jī)械性阻塞。有絕對禁忌證的患者應(yīng)該忌用NIPPV。然而，對于相對禁忌證，尚有待進(jìn)一步探討。三、患者的教育與插管通氣不同，NIPPV需要患者的合作和強(qiáng)調(diào)患者的舒適感，對患者的教育可以消除恐懼，爭取配合，提高依從性，也有利于提高患者的應(yīng)急能力。在

7、緊急情況下（如咳嗽、咳痰或嘔吐時）患者能夠迅速拆除連接，提高安全性。教育的內(nèi)容包括講述治療的目的（緩解癥狀、幫助康復(fù)）以及連接和拆除的方法，指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，注意咳痰和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（漏氣等），有不適時及時通知醫(yī)務(wù)人員等。四、試用和適應(yīng)連接方法常用的連接方法有鼻罩、面罩、接口器、鼻囊管、唇封等。連接的舒適性，密封性和穩(wěn)定性對療效和患者的耐受性影響很大。還要注意死腔的大?。ㄋ狼辉黾涌梢餋O2重復(fù)呼吸）、應(yīng)用的簡便性安全性等問題。由于不同的患者的臉型和對連接的方法的偏好不一樣，應(yīng)該提供不同大小和形狀的連接方法給患者試用。通常輕癥的患

8、者可先試用鼻罩、鼻囊管或接口器，比較嚴(yán)重的呼吸衰竭患者多數(shù)需要用面罩。在吸氧狀態(tài)下將罩或接口器連接，擺好位置和調(diào)節(jié)好頭帶的松緊度后，再連接呼吸機(jī)管道。另一種辦法是先