無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)

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1、無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)的新進(jìn)展上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院呼吸科陳宇清無創(chuàng)性通氣（noninvasiveventilation,NIV）定義：不需要建立有創(chuàng)人工氣道而進(jìn)行的輔助機(jī)械通氣。NIV的分類經(jīng)口鼻面罩正壓機(jī)械通氣(NIPPV/NPPV)體外負(fù)壓通氣(NPV)高頻胸壁振蕩通氣(HFCWO)膈肌起搏NIPPV/NPPV的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點避免ETMV的并發(fā)癥不易密閉，漏氣避免口、鼻粘膜、聲帶損傷死腔增大避免或減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用面部的損傷減少VAP的發(fā)生腹脹易接受，痛苦小不利于氣道分泌物的引流保留正常的生理功能加溫加濕、FiO2調(diào)節(jié)不足NPPV呼吸機(jī)的選

2、擇有創(chuàng)性呼吸機(jī)＋NIV選項特點：高壓低流量，無漏氣補償能力或能力有限(<15~25L/min)。代表產(chǎn)品：Tbird系列、Evita系列、Galileo、SiemensSevro系列等。RespironicsEsprit無創(chuàng)通氣技術(shù)與有創(chuàng)性呼吸機(jī)的一體化設(shè)計；NPPV時性能與專用NPPV機(jī)相同。人機(jī)界面的選擇鼻塞；鼻罩；口鼻面罩；全面罩；頭盔式。Nasal/FaceMask(madeinfrance)Fullfacemask經(jīng)鼻罩行NPPV經(jīng)口鼻面罩行NPPV適應(yīng)癥主要應(yīng)用于較輕的呼吸衰竭(APACHII)：COPD、ALI/ARDS早期、心源性

3、肺水腫；哮喘、神經(jīng)肌肉疾病、術(shù)后呼吸衰竭；OSAS、肥胖低通氣綜合癥、呼吸康復(fù)等。禁忌癥心跳、呼吸停止；自主呼吸微弱，昏迷；有誤吸可能；合并其他器官功能衰竭(消化道大出血、腦血管意外等)；面部創(chuàng)傷/手術(shù)/畸形；極度不合作。相對禁忌癥排痰困難；上呼吸道機(jī)械性阻塞；嚴(yán)重肥胖；重度低氧血癥/酸中毒(PaO2<45mmHg/pH<7.20)；嚴(yán)重感染；極度緊張。常用通氣模式(mode)持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP);壓力支持通氣(PSV)–BiPAP(S、S/T)；壓力控制通氣(PCV)–BiPAP(T、PC)；較新型通氣模式比例輔助通氣(PAV/PPS)

4、；雙重控制性通氣：容量支持通氣(VSV)等。輔助功能同步觸發(fā)系統(tǒng)的改進(jìn)：auto-trakPSV時的吸氣時間控制：Ti-controlPSV/PCV的壓力上升時間控制：risetime自動調(diào)節(jié)的CPAP：autoCPAP步進(jìn)功能：ramp壓力上升梯度通氣參數(shù)的設(shè)置與調(diào)節(jié)潮氣量(VT)：7~12ml/kg；通氣頻率(RR)：12~25bpm；吸氣時間(Ti)：0.8~1.5sec；氧流量：5~8L/min吸氣壓力(Pinsp)：10~30cmH2O；呼氣末正壓(PEEP)：3~5cmH2O或更高。比例輔助通氣1992年,Younes等提出比例輔助通

5、氣理論；近年來，比例輔助通氣在國外尤其是歐洲得到廣泛臨床應(yīng)用。目前市場有PAV或PPS的呼吸機(jī)目前國內(nèi)市場上僅有三種型號的呼吸機(jī)配備有比例輔助通氣模式，且稱呼不同：RespironicsBiPAPVision:proportionalassistventilation,PAVDragerEvita4:proportionalpressuresupport,PPSTycoPB840:proportionalassistventilationplus,PAV+PAV/PPS的通氣參數(shù)(VA)容積輔助(volumeassist,VA):補償整個呼吸系統(tǒng)

6、(包括胸廓、管道等)的彈性阻力。彈性阻力(Ers)的計算公式:PAV/PPS的通氣參數(shù)(FA)流速輔助(flowassist,FA):補償整個呼吸系統(tǒng)的粘性阻力(摩擦力)。粘性阻力(Rrs)的計算公式：PAV/PPS在NPPV中的應(yīng)用無創(chuàng)性PAV/PPS的設(shè)置脫逸法(run-away)：輔助比例：100%；VA、FA均為0；VA的設(shè)置：FA不變，遞增VA，每次2cmH2O/L，監(jiān)測波形，直至出現(xiàn)脫逸。此時VA值的80%或-2cmH2O/L即為預(yù)置值；FA的設(shè)置：與上相同(VA為0)。脫逸法確定輔助比例明確預(yù)置VA和FA水平；將輔助比例設(shè)置為20%

7、，進(jìn)行試通氣；調(diào)整輔助比例，每次5%，監(jiān)測波形及詢問患者舒適程度。EPAP/PEEP：3~6cmH2O。監(jiān)測壓力－時間曲線觀察輔助比例是否恰當(dāng)過高設(shè)置恰當(dāng)不足明顯不足PAV/PPS的后備通氣窒息時間(Apnea)：10~20秒；備用頻率(f)：6~10次/min；IPAP:10~20cmH2O；EPAP:4-6cmH2O；PAV/PPS的報警限MaxPaw:30cmH2O(賁門括約肌壓)；MaxVT:1000ml；MaxInspirTime:2.0~3.0秒。展望隨著無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)的不斷發(fā)展，我國醫(yī)務(wù)人員對無創(chuàng)通氣的認(rèn)識的加深以及有關(guān)知識的普及

8、，無創(chuàng)通氣在臨床實踐中必然得到越來越多的應(yīng)用。