無創(chuàng)正壓通氣.doc

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1、無創(chuàng)正壓通氣 （NoninvasivePositivePressureVentilation,NPPV)湖南省人民醫(yī)院呼吸科劉志光一:）概述機械通氣（MV）：一種呼吸支持技術(shù)。目的：改善肺的氧合，維持合適的通氣（排出CO2），減輕呼吸肌肉負荷和呼吸耗氧，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，為呼吸功能的恢復(fù)爭取時間。讓病因治療有時間發(fā)揮作用。原理：建立氣管外口與肺泡之間的壓力差。1:正壓呼吸機:最常用。2:負壓呼吸機:體外負壓通氣如鐵肺,胸甲式和夾克式負壓呼吸機。根據(jù)連接方式：是經(jīng)氣管插管(切開)或鼻面罩等。1:有創(chuàng)通氣。2:無創(chuàng)通氣:二：無創(chuàng)通

2、氣（NIV,noninvasiveventilation）是指不經(jīng)氣管插管(切開)而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱，包括體外負壓通氣，經(jīng)鼻面罩正壓通氣，胸壁振蕩及膈肌起搏器。NPPV由于“無創(chuàng)”的特點使得機械通氣的“早期應(yīng)用”成為可能。無創(chuàng)通氣的歷史1：1928年10月PhllipDrink和CharlesMcKhann箱式通氣機(鐵肺)用于臨床.3：1950s脊髓灰質(zhì)炎流行是負壓通氣的顛峰期。胸部盔甲（cuirass）或殼（shell）通氣機，rocking床和間隙腹壓通氣機在1960s前，幾乎所有機械通氣技術(shù)都是無創(chuàng)的.198

3、0早期：CPAP治療OSA1980后期：NIPPV治療慢性/急性呼吸衰竭90年代以來,已成為治療AECOPD呼衰的一線治療。此外提倡家庭機械通氣治療治療慢性呼衰.1：無創(chuàng)負壓：鐵肺，胸甲式和夾克式負壓呼吸機其它：腹部置換通氣如：間隙腹壓通氣機，搖擺床無創(chuàng)負壓通氣目前還保留胸甲式和夾克式負壓呼吸機(20世紀50年代流行)。2：無創(chuàng)正壓:：常用，包括雙水平正壓通氣(BiPAP)，持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）現(xiàn)在有足夠的證據(jù)證明對某些需要機械通氣輔助的病人，通過一個鼻罩，口件或面罩應(yīng)用正壓通氣能減少插管的需要及其相關(guān)的并發(fā)癥，減少死亡率，

4、縮短住院時間。NIPPV優(yōu)點：1:保留了上呼吸道的濕化，溫化及防御作用，保留了患者吞咽，說話和咳嗽等功能。2:避免,減少了sedation/paralysis的需要3:無需插管,避免了人工氣道的不適和并發(fā)癥4:可間隙使用,容易脫機.由于無創(chuàng)的特點使機械通氣的早期應(yīng)用成為可能。也擴展了機械通氣的應(yīng)用領(lǐng)域如長期家庭應(yīng)用，康復(fù)治療，插管前準備等NIPPV缺點1:無法提供有效的氣道管理。痰液清除能力低2:通氣保障低,不能確保通氣支持水平。3:面部皮膚損傷.4:增加了吸入的危險.5:減少了咳嗽的能力(全面罩)6:如果失敗,增加了通氣時間.7

5、:患者配合和舒適要求高,8:增加重復(fù)呼吸死腔此外,NPPV提供的通氣支持水平有限,如果吸氣壓力大于25或Vt過大,患者常難以忍受,或氣體進入胃內(nèi),引起腹脹等.要求患者有較清醒的意識,良好的呼吸中樞驅(qū)動和一定的自主呼吸能力,自主咳嗽能力,因此應(yīng)避免使用鎮(zhèn)靜藥等.三：NIPPV應(yīng)用指征主要用于輕中度呼吸衰竭，沒有緊急插管指征，生命體征相對穩(wěn)定及沒有NIPPV禁忌癥的患者（清醒合作非常重要）。用于呼衰早期干預(yù)和輔助撤機。ARF應(yīng)用NPPV的標準:至少有以下2項①臨床標準:中至重度呼吸困難,伴:輔助呼吸肌的應(yīng)用和反常呼吸，RR＞24次/m

6、in,RR＞30次/min(Ⅰ型ARF),②血氣標準:PaCO2＞45mmHg和PH＜7.35，氧合指數(shù)（OI）≤200mmHg。一）：NIPPV在不同疾病的應(yīng)用A類推薦1：AECOPD。2：急性心原性肺水腫（ＡＣＰＥ），3:免疫功能受損患者呼吸衰竭（ALI/ARDS）.4:輔助早期撤機與拔管B類推薦1：手術(shù)后呼衰:成功率較高，COPD和充血性心衰患者行肺切除術(shù)后尤為明顯，不適宜于上腹部，上呼吸道手術(shù)后患者。2:插管前改善氧合.3:輔助纖支鏡檢查.C類推薦權(quán)衡利弊后可試用，一旦失敗應(yīng)及時插管。1：輕、中癥哮喘（但此時藥物治療多有效

7、）。不作為常規(guī)推薦重癥哮喘治療。2:ALI/ARDS：對于無免疫功能受損患者有效性一直存在爭議。3.肺炎4:拔管失敗后的補救治療5:拒絕插管。通常不用NPPV:晚期間質(zhì)性肺疾病急性加重.，嚴重ARDS伴MODF，上氣道或食管外科手術(shù)后，上氣道阻塞伴有閉塞的高度危險.?？傮w看，NIPPV主用于較輕的呼衰，在有禁忌證時不宜使用。目前NPPV應(yīng)用指征無統(tǒng)一標準,應(yīng)動態(tài)選擇.即如果沒有NPPV禁忌證,可以先試用,觀察治療后的反應(yīng),然后決定是否繼續(xù)使用還是改有創(chuàng)通氣.合理使用的關(guān)鍵是把握無創(chuàng)-有創(chuàng)撤換點.二）：絕對禁忌癥：1：心跳呼吸停止；

8、2：自主呼吸微弱，昏迷（COPD例外）；3：誤吸可能高；4：合并其它臟器功能衰竭（血流動力不穩(wěn)定，消化道大出血，嚴重腦部疾?。?：面部創(chuàng)傷/手術(shù)/畸形。6:不合作。三）：相對禁忌癥：1：氣道分泌物多/排痰障礙。2；嚴重感染；3：極度緊張；4：嚴重