《職業(yè)醫(yī)師膽囊》ppt課件

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1、醫(yī)師考試復(fù)習(xí)趙允召急性膽囊炎病例摘要：×××，男性，69歲，山東省牟平縣人，已婚，退休干部。因“右上腹痛16小時”，于2001年3月11日經(jīng)急診收住入院?；颊咦蛉找蛲聿瓦M(jìn)食過多油膩食物，于20時左右突感右上腹部絞痛，持續(xù)發(fā)作，且向右側(cè)肩背部放射。伴發(fā)熱、惡心、嘔吐，共嘔吐1次，為胃內(nèi)容物。無畏寒、寒戰(zhàn)、黃疸及腹瀉。今晨來我院急診就診，予“丁胺卡鈉霉素”靜滴后腹痛稍有好轉(zhuǎn)。自發(fā)病以來，患者精神疲憊，未進(jìn)食、睡眠欠佳，大小便如常。既往健康狀況良好，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史。無血吸蟲疫水接觸史。否認(rèn)家族性遺傳病、傳染病史。急性膽囊炎體檢：T38.℃

2、，P112次/分，R20次/分，BP109/71mmHg（14.5/9.5Kpa）。發(fā)育正常、營養(yǎng)良好，面色如常，未見肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無黃染。兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心率112次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹平軟，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛明顯，無反跳痛，未捫及包塊。肝、脾肋下未觸及，Murphy’s征陽性。肝區(qū)叩擊痛陽性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。生理反射存在，病理反射未引出。實驗室檢查：血常規(guī)示Hb122g/L；WBC11.4×109/L，N0.87，L0.10

3、，M0.03；RBC4.00×1012/L；PT200×109/L。大便常規(guī)及尿常規(guī)未示異常。急性膽囊炎特點：誘因：進(jìn)食過飽，油膩飲食。臨床表現(xiàn)：右上腹壓痛明顯，無反跳痛。Murphy’s征陽性。肝區(qū)叩擊痛陽性。B超：膽囊腫大，壁厚、雙層，結(jié)石，膽囊積液等。甚至肝周發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)。血象檢查較易診斷。鑒別診斷胃十二指腸潰瘍急性穿孔：潰瘍病史，突發(fā)持續(xù)性上腹劇痛，很快擴(kuò)散全腹，常伴輕度休克癥狀。腹膜刺激征明顯，肝濁音界縮小或消失。X線示膈下游離氣體，即能確診。急性膽管炎：Charcot三聯(lián)癥。劍突下區(qū)劇烈疼痛，可放射至肩背部。伴寒戰(zhàn)高熱，可有黃疸。病情加重時可

4、出現(xiàn)休克和精神癥狀。B超見膽管擴(kuò)張及結(jié)石影，可輔助診斷。鑒別診斷急性胰腺炎：多于暴飲暴食或飲酒后發(fā)病，上腹偏左側(cè)腹痛，持續(xù)劇烈，可向肩部放射，惡心、嘔吐后腹痛不緩解，胰腺投影區(qū)可有腹膜炎；可有腹脹，表現(xiàn)為麻痹性腸梗阻；血或尿淀粉酶明顯升高；CT檢查胰腺彌漫性腫大、密度不均，胰腺壞死時呈皂泡征，胰周積液，可確診。急性闌尾炎：轉(zhuǎn)移性腹痛和右下腹固定壓痛的臨床特點。當(dāng)炎癥加重時表現(xiàn)有局限性腹膜炎，當(dāng)闌尾穿孔時則出現(xiàn)全腹膜炎，此時仍以右下腹體征為重。鑒別診斷小腸急性梗阻：突發(fā)劇烈的腹部絞痛，伴腸鳴亢進(jìn)，疼痛部位常在臍周，間歇期無疼痛，腹痛時常立即發(fā)生惡心、嘔吐，

5、吐后腹痛可減輕。高位梗阻嘔吐出現(xiàn)較早，且頻繁，腹脹不明顯；低位梗阻嘔吐出現(xiàn)晚或無嘔吐，腹脹明顯。梗阻發(fā)生后經(jīng)肛門排氣、排便停止。腹部視診可見到蠕動波或擴(kuò)張的腸袢。聽診腸鳴音活躍，有高調(diào)腸鳴及氣過水聲。腹部立位片顯示小腸擴(kuò)張充氣并見明顯的液氣平面，即可確診。如腹痛加劇呈持續(xù)性，出現(xiàn)腹膜炎體征，提示有腸壞死或腸穿孔。B超檢查對腸套疊造成的腸梗阻具有診斷意義。鑒別診斷肝膿腫：一般有明顯炎癥的臨床表現(xiàn)，腫大的肝臟表面平滑無結(jié)節(jié)，觸痛明顯。鄰近膿腫的胸腹壁常有水腫，右上腹肌緊張。白細(xì)胞計數(shù)升高。超聲檢查可探得肝內(nèi)液性暗區(qū)。但當(dāng)膿液稠厚，尚未形成液性暗區(qū)時，診斷頗為

6、困難，應(yīng)反復(fù)作超聲檢查，必要時在超聲下作診斷性穿刺。其他需要鑒別的疾?。航Y(jié)腸肝曲癌或憩室穿孔、右側(cè)肺炎、胸膜炎和肝炎。進(jìn)一步檢查項目：腹部B超檢查。腹部CT檢查。胃腸鋇餐檢查排除消化性潰瘍。治療原則大多數(shù)患者可先經(jīng)非手術(shù)治療，控制癥狀，待以后行擇期手術(shù)。如有急診手術(shù)指征，應(yīng)行急診手術(shù)。膽總管結(jié)石、膽管炎病例摘要：×××，男性，24歲，安徽省天長市人，未婚，工人。因“反復(fù)右上腹痛伴鞏膜黃染、尿黃7月，再發(fā)6天”，于2002年2月11日經(jīng)急診收住入院。患者緣于2001年8月出現(xiàn)進(jìn)食油膩食物后右上腹脹痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物、尿液變黃，未治療，2天后自行緩解。

7、2002年2月5日，進(jìn)食油膩食物后再次出現(xiàn)右上腹脹痛，伴畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，測體溫39℃，鞏膜、尿液黃染。大便呈白陶土色。無胸悶、心慌、氣急、嘔血及黑便。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查B超示“膽總管結(jié)石”。予抗生素治療不能緩解。自發(fā)病以來，患者精神欠佳，食納差、睡眠差，體重?zé)o明顯改變。既往健康狀況良好，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史。無血吸蟲疫水接觸史。否認(rèn)家族性遺傳病、傳染病史。膽總管結(jié)石、膽管炎體檢：T39.0℃，P121次/分，R20次/分，BP130/75mmHg（17.3/10Kpa）。發(fā)育正常、營養(yǎng)良好，急性病容，未見肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大

8、，鞏膜中度黃染。兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心率121次/分，