林國莉－傷寒(臨床系)

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1、傷寒和副傷寒中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染科林國莉傷寒（typhoidfever）傷寒概述病原學(xué)發(fā)病機制與病理流行病學(xué)臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查并發(fā)癥診斷和鑒別診斷預(yù)后治療預(yù)防副傷寒概述定義：傷寒是由傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病。病理特點：全身單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)，尤其是回腸下段淋巴組織病變最明顯。概述臨床特點：持續(xù)發(fā)熱，相對緩脈，全身中毒癥狀與消化道癥狀，肝脾大，玫瑰疹及白細(xì)胞減少。主要并發(fā)癥：腸出血腸穿孔病原學(xué)傷寒桿菌是腸道革蘭氏陰性桿菌，需氧及兼性厭氧，在含膽汁的培養(yǎng)基上生長良好，菌體裂解產(chǎn)生內(nèi)毒素。菌體（O）抗原→“O”抗體（IgM）鞭毛（H）抗原→“H”抗體（I

2、gG）表面（Vi）抗原→“Vi”抗體→慢性攜帶者發(fā)病機制傷寒桿菌↓胃酸小腸↓腸道淋巴組織（節(jié)）增生第一次菌血癥→免疫力強，不發(fā)病↓肝、脾、膽囊、骨髓繁殖↓（經(jīng)腸道排出傷寒桿菌）第二次菌血癥↓菌體裂解，釋放內(nèi)毒素臨床癥狀傷寒桿菌胃回腸下段回腸集合淋巴結(jié)腸系膜淋巴結(jié)胸導(dǎo)管第一次菌血癥血循環(huán)（潛伏期）單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)再次入血第二次菌血癥肝、脾、膽、骨髓腎、皮膚等（初期和極期1-3w）腸壁淋巴結(jié)-腫脹、增生、壞死（3-4w）膽道排菌隨糞便排出傷寒桿菌被清除恢復(fù)期(4-5w)癥狀加?。撼鲅?穿孔淋巴組織增生腫脹(第一周)壞死（第二周）潰瘍（第三周）愈合（第四周）初期極期緩解期恢復(fù)期病

3、理特點是全身單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)流行病學(xué)傳染源：病人與帶菌者病人：潛伏期末即可從糞便中排菌，病程2-4w排菌量最多。帶菌者：3個月以內(nèi)的，暫時帶菌者；3個月以上的，慢性帶菌者（主要傳染源）傳播途徑：污染水、食物蒼蠅與蟑螂日常生活接觸流行病學(xué)易感人群：人群普遍易感。病后免疫力持久,僅有2%左右可再次發(fā)病者。流行特征：衛(wèi)生條件比較差的地方，常年可發(fā)病，夏秋季多見，散發(fā)為主，偶見爆發(fā)流行，兒童、青壯年臨床表現(xiàn)（一）潛伏期：7-14天自然病程：4-5周典型傷寒：四期經(jīng)過，初期、極期、緩解期、恢復(fù)期臨床類型：典型、輕型、爆發(fā)型、遷延型、消遙型、頓挫型、小兒和老年型臨床表現(xiàn)（

4、二）典型傷害（四期）初期：（侵襲期）病程第1周。起病緩慢。發(fā)熱（39-40℃）——階梯形上升，少寒戰(zhàn)右下腹輕壓痛極期：病程第2～3周發(fā)熱、稽留熱、持續(xù)發(fā)熱消化道癥狀：納差、腹部不適、腹脹、便秘、腹瀉神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：精神恍惚、表情淡漠、呆滯、反應(yīng)遲鈍、聽力減退，重者--譫妄、昏迷。臨床表現(xiàn)（三）循環(huán)系統(tǒng)：相對緩脈或重脈肝脾腫大，肝功能異常（中毒性肝炎）玫瑰疹：病程7~13天，部分病人胸、腹、肩背部，2~4mm淡紅色斑丘疹，壓之退色，10個以下，2～4天消退其他：高熱時可有蛋白尿、水晶型白痱Typhoidfeverskineruption臨床表現(xiàn)（四）緩解期（病程3～4周）：體溫

5、下降，食欲改善，但仍有可能發(fā)生腸道并發(fā)癥恢復(fù)期（病程第5周）：體溫恢復(fù)正常，臨床癥狀消失并發(fā)癥：腸出血多發(fā)生在病程的2～4周腸穿孔最嚴(yán)重的并發(fā)癥，2～4周其他：中毒性肝炎、中毒性心肌炎等臨床表現(xiàn)（五）輕型?。?8C，病程短，癥狀輕，1-2周遷延型　起病初與典型的傷寒相似，發(fā)熱持續(xù)，常見合并其他疾病逍遙型　病情輕，可照常工作，出血　穿孔暴發(fā)型　起病急驟，毒血癥狀嚴(yán)重，畏寒、高熱、腸麻痹、中毒性心肌炎、肝炎、DIC等，死亡率高小兒傷寒　不典型，病情較重，年齡大的與成人相似老年傷寒　不典型，體溫不高，易虛脫，并發(fā)癥嚴(yán)重臨床表現(xiàn)（六）復(fù)發(fā)：少數(shù)病人熱退后1～3周，臨床癥狀再現(xiàn)，血培

6、養(yǎng)再度陽性。再燃：部分緩解期病人體溫下降還未達(dá)到恢復(fù)正常時，又重新上升，血培養(yǎng)陽性，持續(xù)5～7天后熱退。并發(fā)癥腸出血　常見　病程的2-3周腸穿孔　最嚴(yán)重的并發(fā)癥　病程2-3周中毒性心肌炎　病程2-3周　臨床改變、心電圖改變中毒性肝炎　最常見，病程1-2周　肝腫大　肝功能異常溶血性尿毒綜合征　病程1-3周　溶血性貧血和腎功能衰竭其他　氣管/支氣管炎　急性膽囊炎DIC等實驗室檢查血常規(guī)：WBC↓EC↓或消失（療效觀察）細(xì)菌學(xué)檢查：血培養(yǎng)（最常用的確診方法），發(fā)病1~2周陽性率最高骨髓培養(yǎng)陽性持續(xù)時間長糞便培養(yǎng)發(fā)病3~4周陽性率最高其他：膽汁、玫瑰疹刮取液培養(yǎng)實驗室檢查血清學(xué)反應(yīng)

7、：肥達(dá)反應(yīng)（Widaltest）：O、H、Vi其他酶學(xué)試驗?zāi)虺Ｒ?guī)：常有輕度蛋白尿和少量管型尿大便檢查：WBCOBO≥1:80H≥1:160意義＋＋傷寒；其他疾病(假陽性)＋－發(fā)病早期－＋曾患;菌苗;非特異反應(yīng)－－非傷寒；假陰性每5～7天復(fù)檢，4倍以上增長，意義則較大肥達(dá)反應(yīng)結(jié)果判斷簡表肥達(dá)試驗傷寒和三種副傷寒桿菌的O抗原相同O抗原陽性---沙門氏菌感染，不能區(qū)分傷寒或副傷寒傷寒和副傷寒桿菌的H抗原不同，產(chǎn)生不同抗體---區(qū)分傷寒和三種副傷寒O抗體持續(xù)時間3-6MH抗體可持續(xù)數(shù)年-----單獨H抗體升高，對傷寒的診斷