肝纖維化的治療

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1、肝纖維化的治療2012-08-0115:41來(lái)源：中國(guó)醫(yī)刊作者：衣恩通等字體大小：肝纖維化是多種慢性肝病向肝硬化發(fā)展的共同病理過(guò)程,是慢性肝病發(fā)展到肝硬化的必經(jīng)病理階段,改善肝纖維化的程度具有重要的臨床意義,特別是逆轉(zhuǎn)進(jìn)展中的肝纖維化,防治肝纖維化是攻克肝硬化的突破口。目前,肝纖維化、肝硬化的治療局限在盡可能的去除潛在的損傷刺激,在終末期患者,進(jìn)行肝移植也是一個(gè)成功的治療方法,但可供移植器官不足、醫(yī)療費(fèi)用高昂,因此,有效的抗纖維化治療成為緊迫的問(wèn)題,本文將抗纖維化的治療介紹如下。1.原發(fā)病治療消除肝纖維化的最有效途徑是根治肝病的原發(fā)病。包括對(duì)酒精性肝病戒酒,戒酒為終

2、身治療,僅此一項(xiàng)即可改變肝病進(jìn)程。輕微肝纖維化者,戒酒后可不致繼續(xù)發(fā)展,李春英等研究發(fā)現(xiàn)酒精性肝纖維化患者,其徹底戒酒治療組,血清肝纖維化指標(biāo)均較治療前明顯降低,而且其下降幅度優(yōu)于對(duì)照組。此外,血色素沉積癥去除鐵或銅,慢性肝病清除乙肝或丙肝病毒,消滅血吸蟲(chóng)肝病的有機(jī)物,及阻塞性肝病的減壓,總之,確定肝病的原發(fā)病有助于纖維化的治療。2.抗病毒藥物治療2.1核苷類藥物抗肝纖維化目前我國(guó)已有拉米夫定(LAM)、阿德福韋酯(ADV)、恩替卡韋(ETV)和替比夫定(LdT)這4種藥物被批準(zhǔn)用于抗乙肝病毒治療。核苷類藥物的特點(diǎn)是口服給藥方便安全,但只有長(zhǎng)期治療才可能實(shí)現(xiàn)持久應(yīng)答

3、,主要的不良反應(yīng)是耐藥的出現(xiàn)。最近的研究顯示,LAM治療后HBeAg(+)患者35%-61%肝纖維化Ishak評(píng)分改善,HBeAg(-)患者38%~46%Ishak纖維化評(píng)分提高。但LAM治療6~12個(gè)月后可出現(xiàn)耐藥相關(guān)變異,研究證實(shí)ADV治療LAM耐藥HBeAg(-)/HBeAb(+)慢性乙型肝炎患者,ALT復(fù)常率為73%和65%,換用或加用ADV均能較好地抑制HBVDNA復(fù)制,ADV對(duì)HBeAg(+)患者治療5年后,肝纖維化的改善比率為60%,安全性及耐受性良好,ADV對(duì)HBV復(fù)制有持續(xù)抑制作用,從而改善患者肝功能,減少膠原的合成,具有良好的抗纖維化作用。研究表

4、明HBeAg(+)患者ADV治療5年,這些患者在治療前后做肝活檢證實(shí)60%患者纖維化得到改善。治療48周后肝纖維化評(píng)分提高35%,治療192周和240周后Ishak評(píng)分分別提高55%和71%。此外,ETV能快速、強(qiáng)效地抑制乙肝病毒復(fù)制,安全性和耐受性良好,ETV治療慢性乙型病毒性肝炎、肝纖維化1年后,57%HBeAg(+)患者、59%HBeAg(-)患者及49%LAM難治的耐藥患者,Ishak評(píng)分均有提高。研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用LdT抗病毒藥物治療的患者,治療后肝纖維化指標(biāo)顯著改善,其治療前Ishak評(píng)分4~6分的患者,治療后68%HBeAg(+)患者、56%HBeAg(-

5、)患者Ishak評(píng)分為0-3分。治療前Ishal(評(píng)分O~3的患者Ldt治療1年后僅l%患者Ishak評(píng)分大于3分。2.2干擾素治療抗肝纖維化2010干擾素治療慢性乙型肝炎指南建議,對(duì)于有抗病毒治療指征的慢性乙型肝炎患者應(yīng)當(dāng)首先考慮追求更高的治療目標(biāo),優(yōu)先推薦選擇持續(xù)應(yīng)答率較高的干擾素治療,對(duì)有條件的患者可優(yōu)先推薦選擇聚乙二醇干擾素(派羅欣)。其中有抗病毒指征包括:相對(duì)年輕的(包括青少年患者);希望近年內(nèi)生育的患者;期望短期完成治療的;初次接受抗病毒治療的;機(jī)體免疫反應(yīng)較強(qiáng)的(如病毒載量較低、ALT水平較高、肝臟炎癥程度較重)等。應(yīng)用a-干擾素可以通過(guò)抑制病毒復(fù)制和

6、減少肝損傷,成功治療乙型肝炎所致的肝纖維化。持續(xù)的病毒清除與纖維化進(jìn)程是一致的,因此早期清除病毒顯得尤為霞要。組織學(xué)的改善與肝臟病毒的逐步清除是相伴隨的,同時(shí)臨床結(jié)果證實(shí)肝功能也得到相應(yīng)改善。Lin等研究發(fā)現(xiàn),在長(zhǎng)達(dá)15年的IFN-a治療HBeAg(+)的慢性乙肝患者中,只有17.8%的患者發(fā)生肝硬化,而在非治療組,有33.7%的患者發(fā)生肝硬化。在HBeAg(-)患者中,如果能夠?qū)Ω蓴_素儀產(chǎn)生持久生化應(yīng)答,就可以顯著減緩肝纖維化進(jìn)展,而對(duì)那些復(fù)發(fā)和無(wú)應(yīng)答的患者作用不明顯。3.中醫(yī)藥抗纖維化中藥制劑抗纖維化在體外試驗(yàn)獲得較好效果,研究提示小柴胡湯能直接抑制HSC的增殖

7、和活化,并能減輕氧化應(yīng)激和膠原沉積。中藥制劑抗纖維化在臨床應(yīng)用中也發(fā)揮重要的作用,大黃磨蟲(chóng)丸對(duì)治療慢性肝病后肝纖維化患者的肝功能有不同程度的作用,且能明顯降低患者血清HA、LNPcⅢ、Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)水平,其療效優(yōu)于甘利欣,表明大黃鷹蟲(chóng)丸對(duì)肝纖維化有一定的治療作用。復(fù)方861沖劑由黃芪、丹參、柴胡、雞藤血等10味中藥組成,不僅證實(shí)實(shí)驗(yàn)性肝纖維化可以逆轉(zhuǎn),而且已經(jīng)證實(shí)經(jīng)復(fù)方86l治療后,人類的肝炎肝硬化也可以被阻斷及逆轉(zhuǎn)。尹珊珊等在復(fù)方861治療慢性乙型肝炎肝纖維化患者的臨床研究中證實(shí)經(jīng)復(fù)方861治療6個(gè)月后,影響預(yù)后的關(guān)鍵病變即匯管區(qū)周圍炎癥及碎屑?jí)乃?PN)