肺大泡術(shù)后護(hù)理病歷

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1、護(hù)理臨床實(shí)習(xí)報(bào)告一例左肺大泡切除術(shù)后患者的護(hù)理一、護(hù)理評(píng)估1.患者的一般情況姓名：高偉民族：漢性別：男婚姻：已婚年齡：57歲文化程度：小學(xué)職業(yè)：退休入院時(shí)間：2012－12－1214：002.健康史現(xiàn)病史：患者主訴活動(dòng)后胸悶、氣短，伴左胸、后背疼痛半個(gè)月，加重1天，于2012年12月12日到我院就診，CT示左肺散在多個(gè)大泡，胸片示肺壓縮50%，以“左肺大泡”收入院。入院后患者訴胸悶，憋氣，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入4L/min，患者于12月13日在胸腔鏡下行左肺大泡切除術(shù)，術(shù)中置左側(cè)胸腔引流管兩根，上管置于腋前線第三肋間，下管置于腋中線第七肋間，

2、術(shù)中順利，術(shù)后返回監(jiān)護(hù)室，患者生命體征平穩(wěn)，飲食尚可，二便正常，主訴傷口及置管處疼痛，咳痰無力，給予對(duì)癥治療、護(hù)理后癥狀緩解，術(shù)后第三日轉(zhuǎn)回病房，第四日胸片示肺組織復(fù)張良好，24小時(shí)引流量為30ml，拔除胸管。于術(shù)后第五日痊愈出院。既往史：30年間，間斷多次左側(cè)自發(fā)性氣胸，均自行吸收；否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史；否認(rèn)乙肝、結(jié)核等傳染性疾病史；否認(rèn)手術(shù)及重大外傷史；否認(rèn)輸血史。個(gè)人史：①出生地點(diǎn):天津②工作性質(zhì):退休③疫區(qū)居住史:否認(rèn)④吸煙史:無⑤飲酒史:無⑥性病史:否認(rèn)過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，愛人健康，女兒健康。

3、家族史：家族中各成員均體健，否認(rèn)家族性傳染病或遺傳性疾病史。3.身體狀況T：36.5℃P：86次/分R：20次/分Bp：125/80mmHg-4-胸部：胸式呼吸存在，左側(cè)語音震顫減弱，叩診呈鼓音。左肺呼吸音較右側(cè)弱，雙肺未聞及明顯干濕羅音。1.實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查CT示左肺散在多個(gè)大泡，胸片示肺壓縮50%。二、護(hù)理診斷合作性問題1.疼痛（視覺模擬評(píng)分：7分）——與手術(shù)創(chuàng)傷、放置胸腔引流管有關(guān)。2.低效型呼吸形態(tài)——與傷口疼痛、肺部組織損傷有關(guān)。3.焦慮與恐懼——與環(huán)境改變、創(chuàng)傷及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。4.有胸管滑脫的危險(xiǎn)——與放置胸腔閉式引

4、流管有關(guān)。5.有感染的危險(xiǎn)——與術(shù)后創(chuàng)傷、置管有關(guān)。6.有壓瘡的危險(xiǎn)——與術(shù)后傷口疼痛、活動(dòng)受限有關(guān)。三、護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)：術(shù)后即刻開始有效控制疼痛,第二日評(píng)分≤5分；三日內(nèi)患者胸悶、憋氣等癥狀逐漸減輕，能夠有效咳嗽排痰，痰液稀釋易咳出；焦慮情緒逐漸緩解，恐懼感減輕；住院期間無胸管滑脫、感染及壓瘡發(fā)生。長期目標(biāo)：出院時(shí)傷口愈合良好，疼痛評(píng)分＜2分；無胸悶、氣短等癥狀，呼吸道分泌物徹底清除；患者能找到應(yīng)對(duì)焦慮的方法并有效實(shí)施，恐懼感消除。無感染及壓瘡發(fā)生，患者及家屬能夠掌握壓瘡預(yù)防措施。四、護(hù)理措施及健康教育（一）護(hù)理措施1.疼痛①每日評(píng)估

5、疼痛程度，給予對(duì)癥治療。②指導(dǎo)患者正確使用止痛泵。③遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物如口服嗎啡片30mg，Q12h，肌肉注射哌替啶50～100mg，prn。④患者咳嗽時(shí)協(xié)助保護(hù)傷口，減少胸廓運(yùn)動(dòng)幅度，體位改變時(shí)固定好引流管，避免刺激引起疼痛。⑤鼓勵(lì)患者通過聽收音機(jī)、聊天等方式轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛。⑥肺完全復(fù)張時(shí)胸管刺激組織會(huì)引起疼痛加重，應(yīng)做好解釋工作。-4-2.低效型呼吸形態(tài)①持續(xù)氧氣吸入4L/min。觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度變化。②保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，拍背助咳。③遵醫(yī)囑給予愛全樂霧化吸入，利于痰液排出。④囑患者多飲水，每日飲水不少

6、于2000ml，稀釋痰液，使易咳出。⑤予患者半臥位，協(xié)助患者肺功能鍛煉，幫助肺復(fù)張。3.焦慮與恐懼①加強(qiáng)護(hù)患溝通，及時(shí)了解患者心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)。②各項(xiàng)治療操作前給予耐心解釋，減輕恐懼。③加強(qiáng)巡視，增加患者安全感。④與家屬溝通，給予患者關(guān)心和支持。4.有胸管滑脫的危險(xiǎn)①將胸瓶置于低于引流管胸腔出口60～100cm，妥善放置，保持管道密閉性和引流通暢。②加強(qiáng)管路護(hù)理，妥善固定引流管及胸瓶，防止?fàn)坷?、打折等，定時(shí)擠管，觀察引流管內(nèi)水柱波動(dòng)幅度及引流液的顏色、性狀、量，做好記錄。③定時(shí)巡視患者，觀察胸管有無滑出，傷口處敷料有無滲血、滲液。④

7、床頭懸掛警示標(biāo)識(shí)，落實(shí)防脫管的預(yù)防措施，做好床邊交接班。⑤引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即雙鉗夾閉胸壁引流管，并更換引流裝置。⑥發(fā)生脫管，應(yīng)立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師做進(jìn)一步處理。5.有感染的危險(xiǎn)①每日更換胸瓶，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。②保持傷口敷料清潔干燥。③監(jiān)測(cè)體溫，若有發(fā)熱、畏寒、胸痛加劇，提示有發(fā)生感染的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。④更換胸瓶或轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)，用兩把止血鉗雙重夾閉引流管，防止漏氣或引流液返流。⑤協(xié)助有效咳嗽、排痰，預(yù)防肺不張或肺感染等并發(fā)癥。⑥遵醫(yī)囑合理使用抗生素。6.有壓瘡

8、的危險(xiǎn)①保持床單位清潔、平整、干燥。-4-②每1～２小時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背。③術(shù)后清醒后，每2小時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉。④保持皮膚干燥、清潔，做好大、小便的護(hù)理。⑤加強(qiáng)交接班，密切觀察皮膚