順式阿曲庫胺臨床應(yīng)用

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1、1順式阿曲庫銨的臨床應(yīng)用徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科劉功儉2內(nèi)容概要肌松藥的發(fā)展史肌松藥的基本知識理想肌松藥的特點順式阿曲庫銨的藥理作用及臨床優(yōu)勢一、肌松藥發(fā)展的歷史1516年，PeterMartyrd’Anghera記載了箭毒。1811年，Bancraft等證明箭毒通過抑制呼吸使動物致死。1857－1866年，Bernard證明箭毒作用于運動神經(jīng)系統(tǒng)。1937年，Dale教授證明箭毒抑制乙酰膽堿引起的肌肉收縮。1942筒箭毒用于臨床1943Cullen發(fā)表了131例臨床應(yīng)用筒箭毒的報告1954Beecher報告用肌松劑的病人死亡率比不用肌松劑的高6倍原因：1）呼吸支持和控制不適

2、當2）對肌松劑殘余作用認識不足3）沒有認識拮抗肌松劑殘余作用的重要性4）沒有建立完善的監(jiān)測1952琥珀膽堿1960s加拉碘銨、雙甲基筒箭毒、Alcuronium與箭毒比較：心血管副作用長作用時間1967潘庫溴銨與箭毒比較：心血管副作用小，但可刺激心率和血壓，自主神經(jīng)系統(tǒng)副作用少，沒有神經(jīng)節(jié)阻滯，組織胺釋放少1980s阿曲庫銨/維庫溴銨進展：1）使應(yīng)用非去極化肌松劑行氣管插管成為現(xiàn)實2）肌松劑連續(xù)輸注技術(shù)提供更適宜的肌松作用3）明顯改善術(shù)后神經(jīng)肌肉功能恢復1990s哌庫溴銨/杜什庫銨(長效藥)優(yōu)勢：沒有明顯副作用美維庫銨(超短效)/羅庫溴銨(中時效、起效快)1996順式阿曲庫銨

3、(atracurium異構(gòu)體)二、肌松藥的基本知識7神經(jīng)肌肉接頭示意圖神經(jīng)未梢乙酰膽堿的釋放動作電位神經(jīng)未梢去極化突觸前膜電壓門控Ca2+通道開放Ca2+內(nèi)流囊泡遷移囊泡膜與軸突膜融合Ach量子式釋放Ach與突觸后膜受體結(jié)合突觸后膜去極化肌肉緊張8肌肉松弛藥（MuscleRelaxants)阿曲庫銨杜什庫銨順式阿曲庫銨右旋筒箭毒堿維庫溴銨羅庫溴銨泮庫溴銨哌庫溴銨非去極化去極化琥珀膽堿十甲季銨芐異喹啉類甾體類9非去極化肌松藥Non-depolarizingMuscularRelaxants作用機理：此類藥能與突觸后膽堿（Ach）受體競爭性結(jié)合阻礙乙酰膽堿與受體結(jié)合，產(chǎn)生肌肉松弛

4、特點：可與乙酰膽堿受體結(jié)合但無活性不影響突觸前膜乙酰膽堿的釋放首次用藥后無肌顫現(xiàn)象其作用可被膽堿酯酶抑制劑所拮抗非去極化肌松藥的起效時間與強度成反比代表藥：筒箭毒堿、潘庫溴銨、維庫溴銨等10作用時間短效中效長效(5-10min)(20-30min)(45-100min)琥珀膽堿咪伐庫銨維庫溴銨羅庫溴銨阿曲庫銨順式阿曲庫銨右旋筒箭毒堿泮庫溴銨哌庫溴銨杜什庫銨11肌松藥的應(yīng)用便于氣管內(nèi)插管便于呼吸管理和手術(shù)操作全麻肌松，減少并發(fā)癥降低代謝及體溫ICU治療痙攣性疾病消除病員自發(fā)呼吸與機械通氣對抗特殊環(huán)境下肌松藥的應(yīng)用1.日間手術(shù)(DayCase)理想用于日間手術(shù)的肌松藥(3shor

5、t)?起效快?作用時間短?恢復快,可逆轉(zhuǎn)或不需逆轉(zhuǎn)?無組胺釋放?血流動力學穩(wěn)定重癥監(jiān)護病房ICU危重病人使用肌松劑超過24-48小時則有許多潛在并發(fā)癥問題用藥時間長器官功能衰竭重癥衰弱神經(jīng)功能障礙、肌病注意?應(yīng)用肌松藥的適應(yīng)證必須明確?治療期間應(yīng)評估連續(xù)使用的必要性?通過臨床評估和周圍神經(jīng)監(jiān)測，選擇最小劑量肌松藥?同時應(yīng)用適量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥?神經(jīng)病變、肌病、神經(jīng)肌肉接頭病變?其他危險因素：敗血癥、大劑量激素?避免醫(yī)源性神經(jīng)肌肉功能損傷肌松藥反應(yīng)的評估–區(qū)域性箭毒實驗(RCT）是一標準測試方法，可定量測出神經(jīng)-肌肉接頭對非去極化肌松藥的反應(yīng)。方法：用驅(qū)血帶阻斷一側(cè)手臂的循環(huán)，小劑量

6、箭毒靜注后用9Hz刺激尺神經(jīng)3s觀察手部肌電圖的反應(yīng)。結(jié)果：反應(yīng)小，衰減大--提示病人對非去極化肌松藥敏感；反應(yīng)大，衰減小--提示病人對非去極化肌松藥阻抗神經(jīng)-肌肉功能紊亂病人15一般肌松藥常見不良反應(yīng)1、植物神經(jīng)系統(tǒng)作用原因：肌松藥阻滯/興奮神經(jīng)肌肉接頭以外的膽堿能受體（煙堿樣受體和毒蕈堿樣受體）2、組胺釋放快速靜注肌松藥均可引起組織肥大細胞和嗜鹼性粒細胞釋放組胺，其程度因藥物、注射速度和是否使用組胺受體阻滯劑有所不同16阿曲庫銨（atracurium)阿曲庫銨（卡肌寧)，為季銨酯類、中效非去極化肌松藥起效時間：3分鐘內(nèi)；峰效應(yīng)時間：3~5分鐘；作用持續(xù)時間：20~35分鐘

7、通過霍夫曼降解，無肝腎損害，重復或連續(xù)給藥無蓄積作用平衡麻醉下給予大劑量（0.6mg/kg），出現(xiàn)組織胺釋放：低血壓和心率增快，皮膚潮紅、支氣管痙攣、心動過緩、過敏性休克17霍夫曼（Hoffman）降解霍夫曼降解過程為單純的化學反應(yīng)，是在生理pH及溫度下，被自發(fā)水解代謝而消除，無需肝、腎和酶參與通過分子裂解失去正電荷，破壞了神經(jīng)肌肉阻滯活性所必需雙四價結(jié)構(gòu)形成無明顯肌松活性和無心血管作用的正甲基四氫罌粟堿（Laudanosine）和其它產(chǎn)物阿曲庫銨代謝迅速，注藥后5～10分鐘血中即出現(xiàn)正甲基四氫罌粟堿1