順式阿曲庫(kù)胺臨床應(yīng)用..ppt

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1、1順式阿曲庫(kù)銨的臨床應(yīng)用徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科劉功儉2內(nèi)容概要肌松藥的發(fā)展史肌松藥的基本知識(shí)理想肌松藥的特點(diǎn)順式阿曲庫(kù)銨的藥理作用及臨床優(yōu)勢(shì)一、肌松藥發(fā)展的歷史1516年，PeterMartyrd’Anghera記載了箭毒。1811年，Bancraft等證明箭毒通過(guò)抑制呼吸使動(dòng)物致死。1857－1866年，Bernard證明箭毒作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)。1937年，Dale教授證明箭毒抑制乙酰膽堿引起的肌肉收縮。1942筒箭毒用于臨床1943Cullen發(fā)表了131例臨床應(yīng)用筒箭毒的報(bào)告1954Beecher報(bào)告用肌松劑的病人死亡率比不用肌松劑的高6倍原因：1）

2、呼吸支持和控制不適當(dāng)2）對(duì)肌松劑殘余作用認(rèn)識(shí)不足3）沒(méi)有認(rèn)識(shí)拮抗肌松劑殘余作用的重要性4）沒(méi)有建立完善的監(jiān)測(cè)1952琥珀膽堿1960s加拉碘銨、雙甲基筒箭毒、Alcuronium與箭毒比較：心血管副作用長(zhǎng)作用時(shí)間1967潘庫(kù)溴銨與箭毒比較：心血管副作用小，但可刺激心率和血壓，自主神經(jīng)系統(tǒng)副作用少，沒(méi)有神經(jīng)節(jié)阻滯，組織胺釋放少1980s阿曲庫(kù)銨/維庫(kù)溴銨進(jìn)展：1）使應(yīng)用非去極化肌松劑行氣管插管成為現(xiàn)實(shí)2）肌松劑連續(xù)輸注技術(shù)提供更適宜的肌松作用3）明顯改善術(shù)后神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)1990s哌庫(kù)溴銨/杜什庫(kù)銨(長(zhǎng)效藥)優(yōu)勢(shì)：沒(méi)有明顯副作用美維庫(kù)銨(超短效)/羅庫(kù)溴銨(

3、中時(shí)效、起效快)1996順式阿曲庫(kù)銨(atracurium異構(gòu)體)二、肌松藥的基本知識(shí)7神經(jīng)肌肉接頭示意圖神經(jīng)未梢乙酰膽堿的釋放動(dòng)作電位神經(jīng)未梢去極化突觸前膜電壓門控Ca2+通道開(kāi)放Ca2+內(nèi)流囊泡遷移囊泡膜與軸突膜融合Ach量子式釋放Ach與突觸后膜受體結(jié)合突觸后膜去極化肌肉緊張8肌肉松弛藥（MuscleRelaxants)阿曲庫(kù)銨杜什庫(kù)銨順式阿曲庫(kù)銨右旋筒箭毒堿維庫(kù)溴銨羅庫(kù)溴銨泮庫(kù)溴銨哌庫(kù)溴銨非去極化去極化琥珀膽堿十甲季銨芐異喹啉類甾體類9非去極化肌松藥Non-depolarizingMuscularRelaxants作用機(jī)理：此類藥能與突觸后膽堿（Ac

4、h）受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合阻礙乙酰膽堿與受體結(jié)合，產(chǎn)生肌肉松弛特點(diǎn)：可與乙酰膽堿受體結(jié)合但無(wú)活性不影響突觸前膜乙酰膽堿的釋放首次用藥后無(wú)肌顫現(xiàn)象其作用可被膽堿酯酶抑制劑所拮抗非去極化肌松藥的起效時(shí)間與強(qiáng)度成反比代表藥：筒箭毒堿、潘庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨等10作用時(shí)間短效中效長(zhǎng)效(5-10min)(20-30min)(45-100min)琥珀膽堿咪伐庫(kù)銨維庫(kù)溴銨羅庫(kù)溴銨阿曲庫(kù)銨順式阿曲庫(kù)銨右旋筒箭毒堿泮庫(kù)溴銨哌庫(kù)溴銨杜什庫(kù)銨11肌松藥的應(yīng)用便于氣管內(nèi)插管便于呼吸管理和手術(shù)操作全麻肌松，減少并發(fā)癥降低代謝及體溫ICU治療痙攣性疾病消除病員自發(fā)呼吸與機(jī)械通氣對(duì)抗特殊環(huán)境下肌松藥

5、的應(yīng)用1.日間手術(shù)(DayCase)理想用于日間手術(shù)的肌松藥(3short)?起效快?作用時(shí)間短?恢復(fù)快,可逆轉(zhuǎn)或不需逆轉(zhuǎn)?無(wú)組胺釋放?血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定重癥監(jiān)護(hù)病房ICU危重病人使用肌松劑超過(guò)24-48小時(shí)則有許多潛在并發(fā)癥問(wèn)題用藥時(shí)間長(zhǎng)器官功能衰竭重癥衰弱神經(jīng)功能障礙、肌病注意?應(yīng)用肌松藥的適應(yīng)證必須明確?治療期間應(yīng)評(píng)估連續(xù)使用的必要性?通過(guò)臨床評(píng)估和周圍神經(jīng)監(jiān)測(cè)，選擇最小劑量肌松藥?同時(shí)應(yīng)用適量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥?神經(jīng)病變、肌病、神經(jīng)肌肉接頭病變?其他危險(xiǎn)因素：敗血癥、大劑量激素?避免醫(yī)源性神經(jīng)肌肉功能損傷肌松藥反應(yīng)的評(píng)估–區(qū)域性箭毒實(shí)驗(yàn)(RCT）是一標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試方法

6、，可定量測(cè)出神經(jīng)-肌肉接頭對(duì)非去極化肌松藥的反應(yīng)。方法：用驅(qū)血帶阻斷一側(cè)手臂的循環(huán)，小劑量箭毒靜注后用9Hz刺激尺神經(jīng)3s觀察手部肌電圖的反應(yīng)。結(jié)果：反應(yīng)小，衰減大--提示病人對(duì)非去極化肌松藥敏感；反應(yīng)大，衰減小--提示病人對(duì)非去極化肌松藥阻抗神經(jīng)-肌肉功能紊亂病人15一般肌松藥常見(jiàn)不良反應(yīng)1、植物神經(jīng)系統(tǒng)作用原因：肌松藥阻滯/興奮神經(jīng)肌肉接頭以外的膽堿能受體（煙堿樣受體和毒蕈堿樣受體）2、組胺釋放快速靜注肌松藥均可引起組織肥大細(xì)胞和嗜鹼性粒細(xì)胞釋放組胺，其程度因藥物、注射速度和是否使用組胺受體阻滯劑有所不同16阿曲庫(kù)銨（atracurium)阿曲庫(kù)銨（卡肌

7、寧)，為季銨酯類、中效非去極化肌松藥起效時(shí)間：3分鐘內(nèi)；峰效應(yīng)時(shí)間：3~5分鐘；作用持續(xù)時(shí)間：20~35分鐘通過(guò)霍夫曼降解，無(wú)肝腎損害，重復(fù)或連續(xù)給藥無(wú)蓄積作用平衡麻醉下給予大劑量（0.6mg/kg），出現(xiàn)組織胺釋放：低血壓和心率增快，皮膚潮紅、支氣管痙攣、心動(dòng)過(guò)緩、過(guò)敏性休克17霍夫曼（Hoffman）降解霍夫曼降解過(guò)程為單純的化學(xué)反應(yīng)，是在生理pH及溫度下，被自發(fā)水解代謝而消除，無(wú)需肝、腎和酶參與通過(guò)分子裂解失去正電荷，破壞了神經(jīng)肌肉阻滯活性所必需雙四價(jià)結(jié)構(gòu)形成無(wú)明顯肌松活性和無(wú)心血管作用的正甲基四氫罌粟堿（Laudanosine）和其它產(chǎn)物阿曲庫(kù)銨代謝

8、迅速，注藥后5～10分鐘血中即出現(xiàn)正甲基四氫罌粟堿1