兒科常見急危重癥

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1、兒科常見急危重癥——感染性休克[休克分類]1．低血容量性休克（hypovolemicshock）：兒童最常見的休克病因為低血容量，如出血導致循環(huán)血量丟失、源于胃腸炎或多尿的液體丟失或液體轉(zhuǎn)移至第三間隙。2．分布異常性休克（distributiveshock）：由于外周血管功能異常，導致血液在器官間和器官內(nèi)的分布異常。兒童最常見的分布異常性休克為感染性休克。3．心源性休克（cardiogenicshock）：由于心臟泵功能衰竭，使心輸出量和組織灌注不足。4．梗阻性休克（obstructiveshock）：指內(nèi)在和外在因素使心血管結(jié)構(gòu)口徑變小，從而限

2、制血液流動。病因包括心包填塞和張力性氣胸。［微循環(huán)結(jié)構(gòu)和功能］1．正常結(jié)構(gòu)：微循環(huán)是指500μm以下的微動脈與微靜脈之間的微血管中的血液循環(huán)，屬循環(huán)系統(tǒng)的基本單位，身體不同部位結(jié)構(gòu)組成不同，以肌肉為例微循環(huán)的結(jié)構(gòu)如圖示。微循環(huán)通路由直接通路、迂回通路、分流短路三部分組成。血液由微動脈、后微動脈、通血毛細血管到微靜脈的通路屬直接通路，經(jīng)常處于開放狀態(tài)，使血液能迅速通過微循環(huán)回到心臟，安靜狀態(tài)下，大部分血液經(jīng)此通路回心，以免過多血液滯留在真毛細血管網(wǎng)內(nèi)。血液由微動脈、后微動脈、真毛細血管到微靜脈的通路，稱迂回通路。在安靜時僅有20％左右的真毛細血管根

3、據(jù)需要輪流開放，物質(zhì)交換主要在此處進行。血液由微動脈、通過動靜脈吻合支到微靜脈，稱短路分流，一般處于關(guān)閉狀態(tài)，在休克時則大量開放，使血液經(jīng)短路回流心臟，因其管壁厚，血流迅速、無物質(zhì)交換作用，能加重組織缺氧。2．微循環(huán)的功能：可分為營養(yǎng)血管、阻力血管、容量血管三部分。（1）微動脈周圍平滑肌，受交感神經(jīng)及血液中血管活性物質(zhì)支配，是決定微循環(huán)血液灌注量的"總開關(guān)"。它還與小動脈一起決定周圍循環(huán)的阻力，故稱為阻力血管。（2）真毛細血管僅由單層內(nèi)皮細胞組成，外有少量結(jié)締組織包圍，不能舒縮，為進行物質(zhì)交換的重要部位，故稱營養(yǎng)血管。其血流量受毛細血管前括約肌調(diào)

4、節(jié)。（3）毛細血管前括約肌受體液因素、特別是局部代謝產(chǎn)物的調(diào)節(jié)而收縮、舒張，恰似微循環(huán)的"分開關(guān)"，決定相應毛細血管網(wǎng)中的血液灌注量。對兒茶酚胺頗為敏感，而對缺氧與酸中毒的耐受性差。（4）微靜脈能容納較多血液，對靜脈回流具有重要調(diào)節(jié)作用，故稱容量血管。當其收縮時使毛細血管內(nèi)血流淤積，恰似"后開關(guān)"。其靜脈壁平滑肌受交感神經(jīng)支配，耐酸，故在酸性條件下對縮血管物質(zhì)仍能保持良好反應性。（5）吻合支管壁則有完整的平滑肌，受交感神經(jīng)支配，以β受體占優(yōu)勢。當開放時則形成動靜脈短路分流。綜上所述，微循環(huán)的血流量取決于動脈壓及微動脈與微靜脈的管徑(與管徑的4次方

5、成正比)。微循環(huán)的血流分布取決于毛細血管前括約肌的舒縮程度及微動脈、微靜脈間吻合支開放的數(shù)量。3．神經(jīng)體液因素對微循環(huán)的調(diào)節(jié)：微動脈、微靜脈均受交感神經(jīng)支配。管壁平滑肌多含α受體。交感神經(jīng)興奮時，微動脈、微1靜脈收縮，相應地微循環(huán)單位中血流量減少。毛細血管前括約肌無神經(jīng)支配，受體液因素調(diào)節(jié)。內(nèi)源性兒茶酚胺、血管緊張素Ⅱ等可使之收縮，致使真毛細血管網(wǎng)閉合，血流量減少或消失。此時局部缺血缺氧，無氧酵解增加，酸性代謝產(chǎn)物生成增多，同時因缺氧促使血管周圍肥大細胞釋放組胺。組胺、二氧化碳、乳酸，鉀離子、腺苷核苷酸等，都有弛緩平滑肌的作用。這些物質(zhì)在閉合的真

6、毛細血管網(wǎng)內(nèi)聚積至一定濃度時，可將毛細血管前括約肌松弛，微循環(huán)舒張，真毛細血管網(wǎng)開放，血流通暢，而將局部組織內(nèi)蓄積的舒血管物質(zhì)帶走，此時毛細血管又在血流中存在的縮血管物質(zhì)作用下開始收縮。如此周而復始，使微循環(huán)的真毛細血管網(wǎng)輪流開放20％，而保留頗多的"儲備毛細血管網(wǎng)"。［全身炎癥反應綜合征診斷標準］病原菌所致小兒SIRS的分期與命名感染（infection）正常無菌組織遭到細菌入侵，不伴全身炎癥反應菌血癥（bacteremia）血培養(yǎng)細菌陽性指感染與非感染因素所致全身性炎癥反應，臨床表現(xiàn)具有以下兩項或兩項以上者①體溫>38℃或<36℃全身性炎癥反

7、應綜合②心動過速：成人>90次/分，兒童>90～100次/分，嬰兒>120次征（SIRS）/分，新生兒>140次/分③呼吸性堿中毒（自主呼吸時PaCO2<32mmHg）或呼吸急促：成人>20次/分，兒童>40次/分；嬰兒>50～60次/分④白細胞計數(shù)>12×109/L，或<4×109/L，或桿狀核>10％膿毒癥（sepsis）SIRS同時伴有感染證據(jù)指sepsis伴有器官功能不全、組織灌注不足或低血壓。灌注不足的標志是乳酸酸中毒、少尿或急性意識障礙等。低血壓標準：成人嚴重膿毒癥（severe收縮壓低于90mmHg或從基礎(chǔ)值下降40mmHg以上，舒

8、張壓低于sepsis）70mmHg；小兒收縮壓低于70＋2×年齡（歲）（mmHg）或從基礎(chǔ)值下降感染性休克（septicSeverese